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DIVERTIRSI SULLA NEVE
Stagione 2016 - 2017
Varzo, ___/___/_2016_
SCHEDA DI ADESIONE (Compilare in stampatello)
Il Sottoscritto ________________________________________________________
Genitore di
Cognome
______________________________ Nome
Nato/a a
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Residente a
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Via
_________________________________________________________n° _______
C.F.
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Telefono abitazione
il
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Altri recapiti telefonici ____________________________________________________________
Indirizzo Mail
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Autorizza il/la figlio/a a partecipare al corso “DIVERTIRSI SULLA NEVE” per la stagione 2016/2017
organizzato dallo Sci Club San Domenico.
Allega certificato medico per l'attività sportiva rilasciato, da pediatra, medico di famiglia, o medico sportivo, valevole per un anno dalla data di effettuazione.
Il pagamento dovrà essere effettuato in unica rata al momento dell’iscrizione.
Unitamente al versamento dovrà essere consegnata alla segreteria la presente domanda d’iscrizione firmata
da almeno un genitore.
Luogo e Data
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Firma
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ASSOCIAZIONE DILETTANTISTICA
SCI CLUB SANDOMENICO
Piazza Bono, 1
28868 VARZO (VB)
Mail: [email protected]
Cell. 338 7166942