Transcript Modulo d`iscrizione - Servizi per Ortopedia

MODULO D'ISCRIZIONE
“La Patologia Vertebrale: Trattamento Multidisciplinare”
19 novembre 2016 - Mare Hotel di Savona
Si prega di compilare e di inviare il presente modulo di iscrizione alla Segreteria Organizzativa del
corso, al seguente indirizzo: [email protected]
Deadline invio scheda di iscrizione: 14 novembre 2016.
Dopo tale data sarà possibile iscriversi solo in sede congressuale previa disponibilità dei posti.
I seguenti dati anagrafici sono tutti necessari ed obbligatori al fine di poter espletare la pratica ECM.
DATI PARTECIPANTE
Nome
Luogo
Indirizzo
Provincia
Codice fiscale
Cellulare
Professione:
□ Medico
Area di specializzazione:
Altro:
Ruolo:
□ Dipendente
Cognome
Data di nascita
Città
C.A.P.
Email/PEC
Telefono/Fax
□ Fisioterapista
□ Specializzando/studente/masterista
□ Convenzionato
□ Libero Professionista
Copia del documento di identità in corso di validità dovrà essere allegata al presente modulo di iscrizione
Quota d'iscrizione €49,00 iva inclusa.
Modalità di pagamento:
Bonifico Bancario intestato ad SXO Servizi Per Ortopedia S.r.l.Piazza Cola di Rienzo n. 69, Roma
banca intesa san paolo IBAN IT22L0306903202100000019073
Scrivere nella causale: iscrizione corso savona novembre 2016 - nome cognome
Inviare copia del bonifico bancario alla Segreteria Organizzativa [email protected] che solo dopo la
ricezione del documento processerà l’ iscrizione ed invierà conferma.
Dati per la fatturazione:
Intestazione
Indirizzo
Provincia
P.Iva
Si accetta che l’invio della fattura si effettuato:"
Codice Fiscale
Città
C.A.P.
Email/PEC
!"via email in formato pdf
!"via posta ordinaria
Crediti formativi:
EVENTO ACCREDITATO ECM: Il provider ARAR ID 3313 ha assegnato al corso n. 172767 Ed. 1 N. 5.5 crediti formativi
riservati a 60 partecipanti per le seguenti categorie:
Medico chirurgo - Anestesia e rianimazione, Medicina fisica e Riabilitazione, Medicina generale (medici di famiglia),
Radiodiagnostica
Fisioterapista
Autorizzazione al trattamento dei dati personali:
I dati personali saranno registrati su database cartacei ed elettronici di proprietà della SXO-Servizi per Ortopedia s.r.l. Unipersonale, con sede legale in
Roma 00192, Piazza Cola di Rienzo n. 69, titolare del trattamento e saranno trattati da quest’ultima tramite propri incaricati. SXO-Servizi per Ortopedia
s.r.l. Unipersonale utilizzerà i dati che La riguardano per finalità amministrative. I Suoi recapiti postali ed il Suo indirizzo di posta elettronica saranno
utilizzati, ai sensi dell’art. 130, 4° comma, del D. Lgs. 196/2003, anche a fini di vendita diretta di prodotti o servizi analoghi a quelli oggetto del presente
servizio. Lei potrà in ogni momento esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. 196/2003, fra cui il diritto di accedere ai Suoi dati e di ottenerne
l’aggiornamento o la cancellazione per violazione di legge, di opporsi al trattamento dei Suoi dati ai fini di invio di materiale pubblicitario, vendita
diretta, comunicazioni commerciali, scientifiche e didattiche, e di richiedere l’elenco aggiornato dei responsabili del trattamento mediante
comunicazione scritta da inviarsi a: SXO-Servizi per Ortopedia s.r.l. Unipersonale, Piazza Cola di Rienzo n. 69, Roma 00192. Con la sottoscrizione del
presente modulo, Lei autorizza espressamente, a norma degli articoli 23 e 26 del D. Lgs. 196/2003, la SXO-Servizi per Ortopedia s.r.l. Unipersonale al
trattamento dei Suoi dati personali.
Data _______________________
Firma ________________________________
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Codice fiscale e numero di iscrizione presso il Registro delle Imprese di Roma 08437581005 – n. REA RM-1094714
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Tel: +39 335 56 95 184 - email: [email protected]