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LA NEURORIABILITAZIONE DELLA PERSONA CON NEGLECT
Pietra Ligure, 17-18 Novembre 2016
DOMANDA DI ISCRIZIONE
DATI ANAGRAFICI
Nome ________________________________________________ Cognome __________________________________________________
Qualifica _____________________________________________________________________________________________________________________
Indirizzo __________________________________________________________________________________________________________
Città _____________________________________________________________________ Prov. [__][__] CAP [__][__][__][__][__]
Tel. ____________________________________ cell. __________________________________ fax ________________________________
E-mail ________________________________________________________@___________________________________________________
CF ___________________________________________________________ Partita IVA _________________________________________
DATI DI FATTURAZIONE (se diversi dal partecipante)
Nome Azienda/Ente/Istituto ______________________________________________________________________________________________
Indirizzo __________________________________________________________________________________________________________
Città _____________________________________________________________________ Prov. [__][__] CAP [__][__][__][__][__]
CF ___________________________________________________________ Partita IVA _________________________________________
QUOTA DI ISCRIZIONE e PAGAMENTO (IVA inclusa)
⧠ Socio SIRN
€ 73,20
⧠ Non Socio SIRN
€ 134,20
Disciplina: Medico Chirurgo: [__] Medicina fisica e riabilitazione - [__] Neurologia
[__]Neurofisiopatologia - [__] Psicoterapia - [__] Neuropsichiatria - [__] Psichiatria
[__] Fisioterapista - [__] Logopedista - [__] Psicologo (Psicoterapia e Psicologia)
[__] Terapista occupazionale - [__] Infermiere - [__] Tecnico di Neurofisiopatologia
⧠ Bonifico Bancario intestato a PLS Educational Srl
presso Monte dei Paschi di Siena, Ag. 20 - Firenze
IBAN: IT29 o 01030 02804 00000 0221213
Si prega indicare nella causale: “Scuola SIRN Corso Pietra Ligure 17-18 novembre + cognome del partecipante”
Data __________________________________
__________________________________________________
(Firma)
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA
PLS Educational Srl
Via della Mattonaia, 17 - 50121 Firenze
Tel. 055 24621 - Fax 055 2462270
E-mail: [email protected]