Transcript CONVEGNO NAZIONALE SIS 118 Castel Mareccio

CONVEGNO NAZIONALE SIS 118
Castel Mareccio
Bolzano / Bozen
17-19 novembre 2016
*Nome………………………………………………………………………………….
*Cognome………………………………………………………………………………
*Titolo
□ Dr.
□ Dr.ssa
*Sesso
□M
□F
□ Sig.
□ Sig.ra
□ Prof.
*Nato a …………………………….………Il…………………..…………………….
*Codice Fiscale………………………………………P.I.……………………………
*Residente ……………………Prov.………………C.A.P….………………………
*Indirizzo……………………………………….. …………………………………..
*Cell/Tel………………..Fax…………………….*E-mail………..…………………
*Professione ECM…………………… Professione non ECM……………………….
Data di arrivo…………………………Data di partenza………………………………
Prenotazione di nr. ……………Camera doppia uso singola
nr. ……………Camera doppia
Hotel richiesto (soggetto a conferma di disponibilità)………………………………..
*Dati per la fatturazione
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Quota di partecipazione (esente IVA art. 10):
- Medici
- Altre figure professionali
€ 150,00
€ 100,00
- Partecipazione gratuita per Volontari del Soccorso, Membri del Soccorso
Alpino, Vigili del Fuoco e conducenti dei mezzi di soccorso
Esente IVA art. 10
Partecipo alla cena tipica sociale di venerdì, 18/11/ 2016: € 50,00 p.p. (IVA
inclusa)
Nr. delle persone che parteciperanno alla cena:……..
Dati per l’effettuazione del bonifico bancario:
HighStyle Srl – Piazza Mazzini Platz 43 – 39100 Bolzano/Bozen
Cassa Rurale di Bolzano – Gries
IBAN IT 10 U 08081 11601 000301003003
SWIFT/BIC RZSBIT 21103
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge sulla privacy art.
13 decreto 196/2003
Data……………………….
Firma……………………………..