Transcript Schadeformulier

Schadeformulier
Caravanverzekering
Om uw schade sneller te kunnen behandelen, vragen wij u:
- het formulier zo volledig en duidelijk mogelijk in te vullen
- relevante bijlagen, zoals originele bewijsstukken en nota’s mee te sturen.
Heeft u ruimtegebrek? Gebruik dan een bijlage. Aantal bijlagen toegevoegd:
Polisnr.
|||||||
Schadenr. (indien bekend)
||||||||||
Gegevens verzekerde
voorletterstussenvoegsel
Naam
||| achternaam
|||||| M
V
|||||||||||||||||||||||
Adres
|||||||||||||||||| straatnaamhuisnummer
postcodewoonplaats
||||| dagmaandjaar
Geboortedatum
|||
||||||||||||||||
|||||||
Nationaliteit
||||||||||
Telefoon
|||||||||| E-mail
|||||||||||||||||||||||
Beroep
|||||||||||||||||||||||
Bankrekeningnr. / IBAN
Mobiel
|||||||||
||| ||| ||| ||| |
Verschilt naam en/of adres van de rekeninghouder met bovengenoemde verzekerde, dan graag onderstaande gegevens invullen.
achternaampostcodehuisnummer
||||||||||||| ||||| |||
Schadegegevens
dagmaandjaar
Schadedatum
||||
Aangifte bijgevoegd ja
||| Politieaangifte gedaan? nee
ja
nee, omdat Plaats
|||||||||||||||||||||||
Land
|||||||||||||||||||||||
Omschrijving gebeurtenis
Gegevens trekkend voertuig
(alleen invullen indien u dit heeft meeverzekerd)
Wie was de bestuurder
|||||||||||||||| M
V
straatnaamhuisnummer
Adres
|||||||||||||||||| postcodewoonplaats
RGS01 (09-15)
||||| |||
||||||||||||||||
Schadeformulier
Caravanverzekering
||||||||| Categorieën
Rijbewijsnummer
A
B
D
E
dagmaandjaar
|||||||
Geldig tot
Merk/type trekkend voertuig
|||||||||||||||||||
Kenteken trekkend voertuig
|||||
Schade aan caravan
Soort
toercaravan
bagagewagen
stacaravan
trailer
vouwwagen
overig
opzet-unit
Merk
|||||||||||||||||||||||
Type
|||||||||||||| Lengte
Kenteken
||||| Zelfbouw ja
|||
cm
nee
||||||||||||||||
Chassisnummer
dagmaandjaardagmaandjaar
||||||| Datum aankoop
|||||||
Afgiftedatum deel I
dagmaandjaar
Merk bijbouw/voortent
Wat is beschadigd?
|||||| Datum aankoop |||||||
Geschat reparatiebedrag
Reparateur
e
,
|||||||
||||||||||||||||||||||
straatnaamhuisnummer
Adres
|||||||||||||||||| postcodewoonplaats
|||
||||| ||||||||||||||||
Telefoon
||||||||| Beginnen reparatie? |||||||
E-mail
|||||||||||||||||||||||
dagmaandjaar
Betaling aan reparateur
ja
nee
(Akte van Cessie*)
* Akte van Cessie is een overdracht van rechten conform de polisvoorwaarden, waarbij er rechtstreeks aan de reparateur wordt betaald.
In geval van diefstal
Waar waren de goederen opgeborgen?
Heeft u ruimtegebrek? Gebruik dan een bijlage.
Let op: altijd aankoopnota’s, garantiebewijzen en dergelijke meesturen.
Schadeformulier
Caravanverzekering
Schade aan voortent / aan-bijbouw / accessoires / inventaris-inboedel
Omschrijving beschadigd/ReparatieAankoopprijs
gestolen goederen
mogelijk?
(in hele euro’s)
Datum van aankoop
dagmaandjaar
ja
nee
|||| |||||||
ja
nee
|||| |||||||
ja
nee
|||| |||||||
ja
nee
|||| |||||||
ja
nee
|||| |||||||
ja
nee
|||| |||||||
ja
nee
|||| |||||||
Andere verzekering
Heeft u voor de geclaimde schade wellicht elders recht op schadevergoeding?
nee
ja, voor:
bagage
caravan
vaartuig
inboedel
kostbaarheden
anders nl.:
Naam maatschappij
|||||||||||||||||||||
Polisnummer
|||||||||||||||||||||
Schuldige tegenpartij
Waarom acht u deze persoon/dit bedrijf aansprakelijk?
Naam schadeveroorzaker
||||||||||||||||||||
straatnaamhuisnummer
Adres
|||||||||||||||||| postcodewoonplaats
|||
||||| Telefoon
|||||||||
E-mail
|||||||||||||||||||||||
Is betrokkene verzekerd?
Type verzekering
Polisnummer
ja
||||||||||||||||
nee
|||||||||||||||||||||
||||||| Schadenummer
|||||||||
Schadeformulier
Caravanverzekering
Indien de schade is veroorzaakt door een motorvoertuig:
Merk
|||||||||| Kenteken
|||||
Type
|||||||||
Getuigen
Naam getuige(n)
|||||||||||||||||||||
straatnaamhuisnummer
Adres
|||||||||||||||||| postcodewoonplaats
|||
||||| ||||||||||||||||
Telefoon
|||||||||
E-mail
|||||||||||||||||||||||
Ruimte voor extra gegevens/opmerkingen
Uw gegevens worden vastgelegd bij de Stichting CIS te Zeist. Doel hiervan is de risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan
(zie ­www.stichtingcis.nl). Wij zijn lid van het Verbond van Verzekeraars en houden ons aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens
­Financiële Instellingen (zie www.verzekeraars.nl).
Fraudebestrijding
In uw en ons belang controleren wij iedere claim op waarheid. Dat is nodig om deze verzekering ook in de toekomst betaalbaar
te houden en aan te kunnen bieden. Is er fraude in het spel dan kunnen we een aantal maatregelen nemen, zoals:
- de schade niet vergoeden;
- de verzekering beëindigen;
- fraudemelding doen bij stichting CIS.
Inzenden
Geef het ingevulde formulier af bij uw tussenpersoon of zend het rechtstreeks aan Unigarant N.V. Postbus 50.000, 7900 RP te Hoogeveen.
Wij adviseren u om kopieën van de meegestuurde stukken te bewaren.
Reactie Unigarant
Binnen tien werkdagen ontvangt u een reactie van ons.
Ondergetekende verklaart:
• kennis te hebben genomen van dit formulier en deze volledig en naar waarheid te hebben ingevuld;
• dat met dit formulier alle gevraagde gegevens worden meegestuurd en eventueel nog ontbrekende gegevens zo spoedig mogelijk
worden toegestuurd. Als alle informatie is ontvangen, kan de omvang van de schade en het recht op vergoeding worden vastgesteld.
dagmaandjaar
Datum
||||||| Handtekening
Unigarant N.V., Postbus 50.000, 7900 RP Hoogeveen,
handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico’s
worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V.