Transcript Φόρμα Εγραφής

ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ
Επώνυμο:
Όνομα:
Ιδιότητα:
Ειδικευμζνοσ/η 
Νοςοκομείο:
Διεφθυνςη*:
Σ.Κ.
ΑΦΜ*:
Επάγγελμα*:
Σηλ:
Σμήμα:
Πόλη*:
ΔΟΤ*:
Κινητό(απαραιτήτωσ):
Fax:
Σρόποσ
Εγγραφήσ:
Ειδικευόμενοσ/η 
E-mail (απαραιτήτωσ):
Α) Κατάθεςη ςτην ΕΕΕΑ

ΕΘΝΙΚΗ ΣΡΑΠΕΖΑ: 147/540080-51
IBAN: GR1301101470000014754008051
Κατατεθζν Ποςό: …………………. €
Για την εγγραφή ςτο 9ο Πανελλήνιο
΢υνζδριο Επεμβατικήσ Ακτινολογίασ
Επιςυνάπτεται καταθετήριο
Β) Εγγραφή ςτη Γραμματεία του ΢υνεδρίου


Καταβληθζν Ποςό: …………………. €
Για την εγγραφή ςτο 9ο Πανελλήνιο ΢υνζδριο Επεμβατικήσ Ακτινολογίασ
Ημ/μηνία:
Σα ςτοιχεία που φζρουν αςτερίςκο (*) ςυμπληρώνονται εφόςον επιθυμείτε ζκδοςη
θεωρημζνησ απόδειξησ ςτο όνομά ςασ από την ΕΕΕΑ.
Παρακαλοφμε όπωσ αποςτείλετε τη φόρμα ςτη διεφθυνςη: [email protected] με
θζμα «ΕΓΓΡΑΦΗ ΢ΤΝΕΔΡΙΟΤ».
Πληροφορίες: Γραμματεία ΕΕΕΑ, Μεταξάκη Κατερίνα, Καπλανίδου Θεώνη [email protected]