Transcript MOD - Rappresentante di lista

REFERENDUM COSTITUZIONALE DEL 4 DICEMBRE 2016
Nomina rappresentanti dei partiti o dei promotori del referendum
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________,
nato/a a ___________________________________ il ___________________, delegato/a
effettivo/a
•
del partito o gruppo politico presente in parlamento denominato:
________________________________________________________________________
•
del comitato promotore del referendum denominato:
________________________________________________________________________
per il referendum costituzionale che si svolgerà domenica 4 dicembre 2016
DESIGNA
presso la Sezione elettorale n. ________
del Comune di Rimini
Rappresentante effettivo
il signor _________________________________________________________________
nato a ____________________________________ il _______________ e residente a
Rimini in via __________________________________
Rappresentante supplente
il signor _________________________________________________________________
nato a ____________________________________ il _______________ e residente a
Rimini in via _______________________________________________
__________________________________________
(Firma del delegato)
Autenticazione della firma
(art. 21 D.P.R. 445/2000)
ATTESTO che la sottoscrizione che precede è stata apposta in mia presenza dal/la sig./sig.ra
______________________________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________________ il _____________________________
identificato/a mediante _____________________________________________________
Rimini, ___/___/______
IL FUNZIONARIO INCARICATO
(Timbro firma e qualifica del pubblico ufficiale
che procede all’autenticazione)