Transcript Modulo di disdetta dell`adesione al piano sanitario
MODULO DI DISDETTA DELL’ADESIONE AL PIANO SANITARIO FINMECCANICA (da compilare e inviare all’ufficio del personale della propria azienda e a Cassa RBM Salute) IL SOTTOSCRITTO:
Cognome: _______________________________________ Nome: _________________________________ Nato il: ________________ Comune di Nascita: _______________________ Sesso: M F Codice Fiscale: ________________________________ Indirizzo di residenza _____________________________________________________ N. ______________ Comune di residenza _______________________________________ Prov (_______) CAP ______________ E-mail: ______________________________________ @ ________________________________________ Tel Fisso: ____________________________________ Tel. Mob.: __________________________________ Azienda di appartenenza: _______________________________________________________________
CHIEDE
gruppo
FINMECCANICA
la Disdetta dell’adesione dal Piano Sanitario per il personale non dirigente in servizio e i prosecutori volontari del Data ___________________ Firma _____________________________ Il presente modulo va compilato dall’Aderente e spedito a Cassa RBM Salute entro e non oltre il 31 ottobre. La disdetta avrà valore a far data dal 01 gennaio dell’anno successivo a quello di trasmissione del presente modulo. La cessazione della contribuzione e delle prestazioni sanitarie avverrà a partire dalla medesima data e sarà automaticamente efficace anche per l’eventuale nucleo familiare iscritto. Si precisa che, per i dipendenti che contestualmente all’iscrizione a Cassa RBM Salute abbiano disdetto l’iscrizione a MétaSalute, la disdetta potrà essere effettuata solo nel caso in cui la permanenza nella Cassa sia stata pari ad almeno dodici mesi (determinati come periodo intercorrente tra la data di iscrizione alla Cassa e il 01 gennaio dell’anno successivo a quello di trasmissione del presente modulo). Di seguito i recapiti a cui inviare il presente modulo di disdetta:
mail: [email protected]
posta: via Enrico Forlanini, 24 – Località Borgo Verde – 31022 Preganziol (TV)