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DOMANDA LIQUIDAZIONE MISSIONE
Il/la sottoscritto/a
Professore
Ricercatore
Assegnista
Dottorando
Dirigente
Qualifica
Tecn. Amm.
Categoria
Altro
chiede la liquidazione delle spese sostenute per la missione:
Città
STATO
dal giorno (gg/mm/aa)
ora di partenza (hh.mm)
al giorno
ora di arrivo
NOTE
(indicare anche eventuali motivi per
sospensioni/estensioni/modifiche)
DICHIARA
di aver utilizzato MEZZI STRAORDINARI
di aver percorso, con auto propria, km
di aver ricevuto un'anticipazione di €
in data
di aver sostenuto, nel corso della missione, le seguenti spese:
DISTINTA DELLE SPESE
N.
Data
Descrizione delle spese
Importo
Valuta
di aver sostenuto minute spese in nome e per conto del POLITECNICO
DISTINTA DELLE MINUTE SPESE
N.
Descrizione delle spese
Data
Importo
Valuta
Nel caso in cui il soggetto sostenga durante la missione ai fini di ricerca minute spese in nome e per conto dell'Ateneo (es. fotocopie, stampe
poster……) queste non rientrano nelle spese per missioni e vanno rimborsate con generico di spesa.
PARTE RISERVATA ECLUSIVAMENTE AL PERSONALE TECNICO/AMMINISTRATIVO
CATEGORIA
Es. Autovettura - Fuoristrada Suv - Furgone ..
cv
CILINDRATA
MARCA
Es. Citroen - Fiat - Renault . . . . . . . . . .
ALIMENTAZIONE
Benzina
Gasolio
Altro:
(specificare)
Il rimborso sarà calcolato utilizzando il sito - http://servizi.aci.it/CKInternet/SelezioneModello
(Costi Proporzionali-Carburante)
Tutte le dichiarazioni sopra riportate sono veritiere e sotto la mia personale responsabilità
DATA
Firma del richiedente
La missione graverà su:
U.A.
01_INTE.EPLUS_KA1_16/17
Progetto:
D. DUCA
SEDE*:
Il Responsabile del Centro di Gestione
Titolare del budget
DATI REGISTRAZIONE
*SEDE:
U.E
TIPO DG
NUMERO DG
D.ALESSA, D.CHIVASSO, D.DUCA, D.MONDOVI', D.TO ALTRO, D.TO LINGO, D.TO VALE, D.VERRES
DATA