Transcript COSE D`ALTRI TEMPI, HOBBISTICA, COLLEZIONISMO

COM.RE
Consorzio Operatori Mercati Reggio Emilia
“Fiera di S.Martino”
Vezzano sul Crostolo - 13 Novembre 2016
DOMANDA DI AMMISSIONE
AUTODICHIARAZIONE (art. 21 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
Spett. COM.RE
Via Ginzburg 8
42124 Reggio Emilia
Il/La sottoscritto/a .................................................................................................................................
nato a.......................................... Prov........ il............................ Residente a....................................
in via ....................................................................................CAP.................. Tel.................................
PI .............................................................. Cod. Fiscale........................................................................
PEC.............................................................. e-mail .............................................................................
DICHIARA
1.di partecipare alla manifestazione suddetta in qualità di:
□ Commerciante
□ Produttore Agricolo
2. di voler esporre le seguenti tipologie di prodotti:
............................................................................................................................................................
che il proprio banco occuperà spazio per metri ................... eventuale necessità di auto vicino al
banco (disponibile solo in alcune aree) □Sì □No
3.di essere in possesso dei requisiti di cui all’art 71 della legge 59/2010
4. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art 10 della legge 575/65
5. di essere in possesso delle autorizzazioni amministrative e sanitarie necessarie per il regolare
svolgimento dell’attività esercitata durante la manifestazione oggetto della presente domanda
6. di aver ricevuto informativa sull’utilizzo dei dati personali ai sensi dell’Art.13 del D.L. 196/2003
e di acconsentire al loro trattamento in relazione alle finalità organizzative e di gestione della
manifestazione medesima.
Data....................................
Il Dichiarante
.............................................
Allegare copia Documento di Identità
N.B. è possibile inviare la domanda via fax 0522 381850 o e-mail [email protected]
Via Ginzburg, 8 - 42124 Reggio Emilia - Tel 0522 562 211 - Fax 0522 381 850
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