Transcript Scheda iscrizione ETC Bologna - Italian Resuscitation Council

European Trauma Course
Bologna, 10-11-12 novembre 2016
Ospedale Maggiore “C. A. Pizzardi” - Largo B. Nigrisoli 2, 40133 Bologna
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Si prega di compilare in stampatello e inviare entro e non oltre il 10 settembre 2016 a:
Segreteria IRC - Via Croce Coperta 11 - 40128 Bologna
Tel 051 4187643 Fax 051 4189693 e-mail: [email protected]
Dati per l’iscrizione
Nome _______________________ Cognome ___________________________________________________________
C.F. ___________________________________ Data e luogo di nascita ______________________________________
Professione (Medico, Infermiere, Specializzando) ________________________________________________________
Ente e dipartimento _______________________________________________________________________________
Specialità ________________________________________________________________________________________
Dipendenza
□ pubblica
□ privata
□ convenzionata
□ libero professionista
□ altro
Indirizzo abitazione ________________________________________________________________________________
CAP ______________ Località/Città _______________________________________________ Prov. _______________
Telefono/Cell. ___________________________________ e-mail ___________________________________________
Dati per la fatturazione (obbligatori)
Ragione sociale e/o
Nome e Cognome __________________________________________________________________________
Codice univoco ufficio (obbligatorio per Amministrazioni Pubbliche) _________________________________________
Indirizzo _________________________________________________________________________________________
CAP ______________ Località/Città ___________________________________________________ Prov. ___________
C.F. _________________________________________________ P. IVA ______________________________________
Telefono ___________________________________ e-mail ________________________________________________
Quota iscrizione:
¨ Medici Soci IRC, ERC, ESTES, EuSEM, ESA, SICUT
€ 688,52 + IVA 22% = € 840,00
¨ Medici non Soci IRC, ERC, ESTES, EuSEM, ESA, SICUT
€ 737,70 + IVA 22% = € 900,00
¨ Infermieri e Specializzandi Soci IRC, ERC, ESTES, EuSEM, ESA, SICUT
€ 614,75 + IVA 22% = € 750,00
¨ Infermieri e Specializzandi non Soci IRC, ERC, ESTES, EuSEM, ESA, SICUT
€ 639,34 + IVA 22% = € 780,00
Totale da corrispondere:
€ _______________________
ETC
Scheda di Iscrizione
Bologna 10-11-12 novembre 2016
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N.B. L’importo indicato qui sopra dovrà essere corrisposto mediante bonifico bancario soltanto dopo la
conferma dell’iscrizione da parte della Segreteria IRC.
Attenzione: Qualora la fattura fosse da intestare all’Azienda o altro Ente pubblico, esentato dal pagamento dell’IVA (art.
10 - Rif. Norm. DPR 633/72 – formazione personale dipendente) il pagamento della quota di iscrizione è da intendersi
sempre anticipato. Sarà cura dell’iscritto al corso provvedere a richiedere l’eventuale rimborso della somma anticipata
all’Azienda o Ente pubblico di cui è dipendente.
L’iscrizione al Corso comprende: accesso ai lavori, materiale didattico, attestato di partecipazione, coffee
break, colazione di lavoro prevista dal Corso e cena sociale del corso.
Gli estremi per il pagamento della quota di iscrizione:
Bonifico bancario effettuato a favore di: IRC EDU Srl
causale: Corso ETC Bologna 10-12 novembre 2016 iscrizione “cognome” “nome”
Banca Popolare del Commercio e dell’Industria filiale di Bologna Ercolani
IBAN: IT97L0504802403000000003040
Informativa ai sensi dell’art.13, D. Lgs. n.196/03 - Tutela della privacy
IRC Italian Resuscitation Council, titolare del trattamento dei dati, elabora i dati personali da Lei forniti con modalità anche
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Resuscitation Council. I dati personali in questione sono trattati secondo i principi di liceità, correttezza e trasparenza; il loro
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alle attività connesse.
Ella potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. (accesso, integrazione, correzione, opposizione, cancellazione) scrivendo a IRC
Italian Resuscitation Council Via Croce Coperta 11 – 40128 Bologna. Qualora non desideri ricevere ulteriori comunicazioni e/o altro
materiale informativo, La preghiamo di barrare la casella a lato q
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