Transcript La lettera di dimissione ospedaliera come strumento di

4° Congresso SIFaCT: Roma,17-19 Novembre 2016
«Gli attuali paradigmi valutativi e decisionali nella sanità pubblica»
La lettera di dimissione ospedaliera come strumento di revisione farmacologica:
studio osservazionale retrospettivo
L. Zorzi*, R.Rampazzo**, C. Doroldi***
*Facoltà di Farmacia – Università degli studi di Padova, **UO Farmacia PO di Camposampiero, ASL 15 Alta Padovana, Veneto, ***UO Medicina PO di Camposampiero, ASL 15 Alta
Padovana, Veneto
INTRODUZIONE e OBIETTIVI:
Numerosi studi documentano che la politerapia è correlata all’aumentato rischio di
interazione tra farmaci e reazioni avverse da farmaci (ADR) [1]. La revisione
terapeutica, definita come valutazione sistematica della terapia di un paziente,
costituisce un tentativo di incrementare la qualità della prescrizione e di prevenire le
ADR [2]. Nel presente lavoro, il processo di revisione farmacologica è stato applicato
alla terapia prescritta in dimissione ospedaliera allo scopo di identificare potenziali
interazioni tra farmaci (PDI), valutare il carico anticolinergico correlati ai farmaci, i
farmaci che necessitano una riduzione graduale delle dosi o adeguamento posologico
in soggetti con alterata funzionalità renale.
RISULTATI:
MATERIALI E E METODI :
Sono state analizzate le lettere di dimissione ospedaliera informatizzate relative ai
pazienti dimessi dall’UO di Medicina dell’Ospedale di Camposampiero nel 2015. E’ stata
valutata la prevalenza dei soggetti con: a. almeno una PDI grave (classificate maggiori
o controindicate per rilevanza clinica e documentazione con studi osservazionali o
RCT); b. una terapia con carico anticolinergico ≥ 3 calcolato con ACB score; c. il
numero e la tipologia di farmaci aventi dosaggi diversi in soggetti con alterata
funzionalità renale (IR); d. il numero e la tipologia di farmaci che richiedono particolari
modalità di sospensione. L’analisi è stata effettuata utilizzando il software INTERcheck
sviluppato dall’ Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri.
1. DESCRIZIONE DELLA POPOLAZIONE
2. TRATTAMENTI
Sono stati prescritti complessivamente 389 principi attivi diversi. In più della
metà delle lettere di dimissione (66,5%) sono stati prescritti «farmaci per
disturbi correlati all’acidità», seguita da diuretici (44,8%) e dai «farmaci usati
nel diabete» (44,0%)
I pazienti con lettera di dimissione
informatizzata sono stati 735 (55,2 %
maschi, 44,8 % femmine). L’età media
della popolazione era di 63,6 anni, ma il
55,4 % della coorte aveva un’età > 65
anni.
Età media dei soggetti per fascia d’età
In particolare i farmaci più
prescritti nelle lettere di
dimissione sono stati:
ü  lansoprazolo (nel 50 % delle
lettere di dimissione);
Età media
18 – 65 anni
49,5 anni
328 (44,6)
>65 anni
74,9 anni
407 (55,4)
63,6 anni
735 (100)
Popolazione
ü  furosemide (nel 23,7 %);
totale
ü  ramipril e acido acetilsalicilico
(nel 17,4%).
N° soggetti
Età
(%)
Il numero totale delle lettere di dimissione nel 2015 è
stato di 839. La maggior parte dei pazienti ha avuto un
solo ricovero (89,8%), tuttavia il 7,9 % dei soggetti ha
avuto una riammissione in ospedale nello stesso anno.
3. POTENZIALI INTERAZIONI FARMACO - FARMACO
Il 67,3 % dei soggetti è stato esposto ad almeno una potenziale
interazione farmaco - farmaco.
Sono stati riscontrate 849 potenziali interazioni farmaco – farmaco,
distribuite in quattro livelli di gravità – rilevanza clinica (ABCD).
A) Minore; B) Moderata; C) Maggiore; D) Controindicata o Molto Grave.
Le potenziali interazioni C (maggiori) e D (gravi) clinicamente
rilevanti sono state il 47,1% in totale.
Nonostante la popolazione abbia un’età media relativamente bassa (63,6
anni), nel 52,3 % dei pazienti è stata prescritta una politerapia (più di 5
farmaci).
Il numero di farmaci prescritti (nelle lettere di dimissione) in media nei
pazienti con età compresa tra i 18 e 65 anni è di 4,8, mentre nei pazienti con
età > 65 anni è di 7,1.
Ø La prevalenza dei soggetti esposti ad
almeno una interazione maggiore (C) con
solida documentazione (**) è stata dell’11,6
%.
Ø La prevalenza dei soggetti esposti ad
almeno una interazione controindicata (D) è
4. CARICO ANTICOLINERGICO
stata del 23,1 %.
ü Il 55,9 % delle terapie aveva almeno un
principio attivo con attività anticolinergica.
ü Un ACB score ≥ 3 è considerato
clinicamente rilevante.
Documentazione a supporto della rilevanza clinica:
*: dati ottenuti su volontari sani, da sudi di farmaci simili o da ben documentati case report;
**: dati ottenuti da studi osservazionali, studi clinici randomizzati, revisioni sistematiche o
metanalisi.
La prevalenza dei soggetti esposti ad almeno una
potenziale interazione nella popolazione con età
compresa tra i 18 e i 65 anni è stata sempre
almeno la metà rispetto alla prevalenza dei soggetti
con età > 65 anni.
ü La prevalenza dei soggetti esposti ad
almeno una terapia con carico
5. FUNZIONALITA’ RENALE E DOSAGGIO DEI FARMACI
anticolinergico ≥ 3 è del 15,2 %.
Numero dimissioni con principi attivi con dosaggio
modificato nei pazienti con insufficienza renale
% (sul totale
dimissioni
% (sul totale
Principio
N°
delle
pazienti con
Attivo
dimissioni
insufficienza
dimissioni-839)
renale-72)
Allopurinolo
37
51,4
4,4
ACB Score:
score 1: farmaco che presenta attività anticolinergica in vitro. Sul piano clinico gli effetti cognitivi sono possibili, ma
scarsamente rilevanti;
score 2: farmaco che presenta moderati effetti anticolinergici, che possono risultare clinicamente rilevanti sulla sfera cognitiva;
score 3: farmaco che presenta marcati effetti anticolinergici, che risultano clinicamente rilevanti sulla sfera cognitiva.
6. MODALITA’ DI SOSPENSIONE
Modalità di sospensione per i farmaci che richiedono una sospensione graduale
Principio attivo
Classe
Indicazioni per la sospensione
Possibili sintomi da sospensione
N°*
%**
Lansoprazolo
Inibitori della pompa
protonica
Dimezzare la dose nell'arco di 4-8 settimane (considerare
l'assunzione a giorni alterni se non è possibile dividere le
compresse) poi interrompere l'assunzione. Considerare il
passaggio agli anti-H2 se è richiesta una più graduale diminuzione
del farmaco.
L'interruzione improvvisa può causare ipersecrezione acida
da rebound, che può causare dispepsia. Valutare la
possibilità di un antiacido per gestire la dispepsia.
410
48,9
Ramipril*
ACE-inibitori
Considerare una graduale riduzione della dose.
Possibile esacerbazione di malattie sottostanti.
149
17,8
Prednisone
Corticosteroidi orali
Per i pazienti che hanno avuto un trattamento a base di
L'interruzione improvvisa può causare anoressia, ipotensione,
corticosteroidi per 3 o più settimane è opportuno ridurre la dose
nausea, debolezza, febbre, mialgia, artralgia, perdita di peso.
(ad esempio 2.5-5 mg ogni 3 giorni). Una volta raggiunta la dose
Aumentare la dose se la malattia si ripresenta oppure
di 5-10 mg al giorno, ridurre più lentamente la dose (ad esempio
durante i periodi di stress (ad esempio infezioni, traumi o
1 mg ogni settimana). Nel caso sia probabile che la malattia si
chirurgie), poi ridurre gradualmente. L'inibizione dell'asse
ripresenti è opportuno ridurre molto lentamente le dosi iniziali (ad
ipotalamo-ipofisario può persistere per 6-12 mesi (o più)
esempio 2.5-5 mg nell'arco di 1-3 settimane). Per i pazienti in
dopo interruzione di un trattamento prolungato ad alte dosi;
trattamento cronico può essere opportuno procedere con una
il trattamento potrebbe richiedere di essere reintrodotto nei
sospensione più graduale (ad esempio una riduzione di 1 mg ogni
periodi di stress.
3-4 settimane).
Bisoprololo
19
26,4
2,3
Ramipril
16
22,2
1,9
Levotiroxina
11
15,3
1,3
Enoxaparina
9
12,5
1,0
funzionalità renale (CL < 50 mL/min) è stata
del 9,25 %.
Dosaggio principi attivi in soggetti con alterata funzionalità renale
Principio Attivo CL (mL⁄min)
10 - 30
100 mg/die
30 - 50
200 mg/die
Tramadolo
7
9,7
0,8
Simvastatina
7
9,7
0,8
Allopurinolo
50 - 80
Atenololo
6
8,3
0,7
Bisoprololo
10 - 20
Ramipril
10 - 20
Ramipril
20 - 50
ü  38 erano i farmaci per i quali era
Dosaggio
Allopurinolo
Allopurinolo
necessaria un aggiustamento del dosaggio.
109
ü  La prevalenza di soggetti con un’alterata
300 mg/die
Iniziare con il 50% della dose normale. Aumentare poi la dose
fino ad un massimo di 10 mg/die
I dati disponibili non sono sufficienti per fornire adeguate
raccomandazioni
Iniziare con 1.25 mg/die. Aggiustare la dose sulla base
dell'effetto fino ad un massimo di 5 mg/die
13,0
Il principio attivo più prescritto in dimissione che richiede una modalità di sospensione particolare è il
lansoprazolo (48,9 %), seguito da ramipril (17,8 %) e prednisone (13 %).
CONCLUSIONI: La lettera di dimissione informatizzata si è dimostrata uno strumento utile per la revisione farmacologica i cui risultati sono indispensabili per la realizzazione di
audit clinici nei reparti ospedalieri. Tale attività consente infatti di identificare, nella popolazione reale trattata da uno specifico reparto, un numero limitato di farmaci e/o pazienti da
valutare/monitorare con maggiore attenzione o per i quali prevedere interventi formativi/informativi mirati. La possibilità di utilizzare programmi informatizzati all’atto della prescrizione
permetterebbe la segnalazione immediata al medico prescrittore di eventuali criticità, limitando così l’insorgenza di problemi farmaco-correlati ed ottimizzando il trattamento del paziente
in politerapia.
Bibliografia :
1. Starkey V. Deprescribing: a pratical guide (2015). Referenza disponibile all’indirizzo intenet: http://www.derbyshiremedicinesmanagement.nhs.uk/assets/Clinical_Guidelines/
clinical_guidelines_front_page/Deprescribing.pdf (consultato il 11/05/2016)
2. Christensen M, Lundh A. Medication review in hospitalised patients to reduce morbidity and mortality (2016). Cochrane Database of Systematic Reviews 2, 1-79.)