Transcript 03_modulo per gli ammessi con riserva

Azienda ULSS n. 9 di Treviso
Via Sant’Ambrogio di Fiera, 37
31100 TREVISO
Fax
0422 323259 oppure
PEC
[email protected]
Il/La sottoscritto/a ............................ ….................................. (codice fiscale .................................................)
nato/a a ................................................. il............/........./..........., ad integrazione della domanda di
partecipazione al Concorso Pubblico, per titoli ed esami, per l’assunzione a tempo indeterminato di n. 2
unità nel profilo di Dirigente Medico di Anestesia e Rianimazione, (C2016-02) (bando pubblicato per
estratto nella GU n. 34 del 29 aprile 2016 con scadenza dei termini per la presentazione delle domande il 29
maggio 2016 (posticipata al primo giorno non festivo successivo rispetto alla data di scadenza e quindi al 30
maggio 2016) i cui termini sono stati riaperti (bando riapertura termini pubblicato in forma integrale nel BUR
Veneto n. 78 del 12 agosto 2016 e per estratto nella GU n. 71 del 6 settembre 2016 con scadenza dei
termini per la presentazione delle domande il 6 ottobre 2016,
dichiara
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 della D.P.R. 28
dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
(Segnare solo l’opzione per cui viene richiesta l’integrazione)
□
di possedere il titolo di Specializzazione in …………………………………………………….…
conseguita in data…………………………………………(durata legale anni:………….…………)
presso …………………………………………………………………………………………………...
□
di essere/di non essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di …………………………………
(in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi)
□
di godere/di non godere dei diritti politici nel proprio Paese d’appartenenza …………………
(in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi)
□
di non avere/avere riportato condanne e di non avere/avere procedimenti penali in corso
……………………………………………………………………………………………………………………..
(in caso affermativo, indicare le condanne riportate e in caso negativo dichiararne espressamente
l'assenza)
□
di essere/non essere stato/a dispensato/a dall’impiego presso una pubblica amministrazione per
aver conseguito l’impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non
sanabile (in entrambi i casi dichiararlo espressamente):
………………………………………………………………
Data ..............................
Firma .............................................................
(ai sensi dell’art. 39 D.P.R. 445/00, la firma non è
soggetta ad autenticazione)
Si allega copia del documento di riconoscimento in corso di validità.