Transcript Facsimile richiesta certificato sostitutivo diploma II grado

Al Dirigente
Ufficio VIII – Ambito Territoriale
di VICENZA
OGGETTO: Richiesta del Certificato sostitutivo diploma di istruzione secondaria di 2^grado.
Il / La sottoscritto/a …………………………………………………. nato/a ………………………...........................
il............................., residente a ….................................via................................... n…… ,
telefono……………………………………………………….…cell……………………………………………………………………………
Il dichiarante è a conoscenza dell’art.26 della Legge n.15/1968 riguardante le dichiarazioni
mendaci ed è consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge, in caso di mendacia,
(artt. 483, 495, 496 del Codice Penale) dichiara, ai sensi del DP.R. 445/2000 artt. 46 e 47 di
non essere in possesso del diploma conclusivo dell’esame di stato d’istruzione secondaria di II^
grado, perché smarrito
Afferma
sotto la propria responsabilità, di aver smarrito, nelle circostanze specificate nell’allegata
denuncia, resa al Comando dei carabinieri di…………………………………….o Questura di
………………………….. il diploma originale, per cui
CHIEDE
che gli/le sia rilasciato il certificato sostitutivo del diploma di superamento dell’esame di Stato
avendo conseguito il diploma di………………………….…………………………………………………………..……………..
nell’anno scolastico…………………… presso l’Istituto Statale/Paritario…………….……………………………….
con il voto di (in lettere)………………………………........................................................................
Il/la sottoscritto/a, inoltre, ai sensi della legge n.15 del 7.2.1969
DICHIARA


di non aver mai presentato domanda prima d’ora per ottenere il rilascio del certificato
sostitutivo del diploma originale
di essere informato nell’insostituibilità dello stesso
ALLEGA:

denuncia di furto / smarrimento / del diploma presentata presso: Carabinieri/ o
Questura..............................................................................................................
........................................................................................................................

dichiarazione di studi comprovante il conseguimento del diploma rilasciato dal Dirigente
scolastico dell’istituto: …………………………………………………………………;
(questo deve essere richiesto all’istituto dove è stato conseguito il diploma)

copia documento identità
Vicenza, ______________
(firma)______________________________
richiesta Certificato sostitutivo diploma maturità