Transcript presente link - ASP Circondario Imolese

All’ASP CIRCONDARIO IMOLESE
RICHIESTA DI CONCESSIONE DELL’AGEVOLAZIONE DELLA TARIFFA ABBONAMENTO ANNUO A FAVORE DI
SOGGETTI INCONDIZIONI DI FRAGILITA' SOCIALE - SCADENZA 15/12/2016
II/La sottoscritto/a, __________________________________________________ nato/a il ________________
a
__________________________________
(prov.
_______)
e
residente
nel
Comune
di
_________________________________ in via _________________________________ n. ______ CAP __________
recapito telefonico ______________________ e-mail ______________________________________________
codice fiscale __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Vista la D.G.R. n. 1982/2015 che ha approvato l’”Accordo regionale tariffe agevolate di abbonamento
annuale di trasporto a favore di categorie sociali anni 2016 – 2018. Determinazioni tariffe anno 2016”;
Richiamata la delibera n. 15/2016 della Conferenza dei Sindaci del Nuovo Circondario Imolese con cui sono
stati definiti n ambito distrettuale criteri e priorità per l’utilizzo delle risorse regionali, nell’ambito della
programmazione territoriale;
Valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole del fatto che sulle
dichiarazioni rese potranno essere effettuati controlli ai sensi degli artt. 71 e 72 del succitato D.P.R., delle
sanzioni previste dall'art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del medesimo D.P.R. in caso
di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria responsabilità
CHIEDE di ACCEDERE
all’agevolazione della tariffa dell'abbonamento annuo per il trasporto pubblico di cui alla delibera della
Conferenza dei Sindaci del Nuovo Circondario Imolese n. 15/2016 , riservata a categorie disagiate.
A tal fine
DICHIARA:

di appartenere alla seguente categoria sociale individuata dalla delibera regionale_________________

di essere titolare di abbonamento annuo a tariffa agevolata n. ____________________ rilasciato
il_______________

che il proprio nucleo ha un valore dell'Indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE) pari
a € ____________________ come risulta dall’attestazione ISEE rilasciata dall’ INPS a seguito della
propria
Dichiarazione
Sostitutiva
Unica
protocollo
n
INPS-ISEE-2016-
________________________________ presentata in data ___________

che in caso di concessione del contributo:


paese
provvederò personalmente alla riscossione presso il Tesoriere dell’ ASP.
autorizzo l’Asp all’accredito sul Conto Corrente Bancario e/o Postale a me intestato e contraddistinto dal seguente
Iban
Cin
EU
Cin
IT
ABI
CAB
N. CONTO
DICHIARA INOLTRE:
-
-
-
-
di essere consapevole delle responsabilità penali che mi assumo, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi della
L.445 del 2000;
che quanto espresso nella presente istanza è vero e documentabile su richiesta dell’Amministrazione competente;
di essere a conoscenza che, nel caso di erogazione di una prestazione sociale agevolata, potranno essere eseguiti
controlli, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite da parte degli enti a ciò preordinati dall’ordinamento
giuridico
di essere a conoscenza che, qualora dal controllo delle dichiarazioni rese emerga la non veridicità o la reticenza del
contenuto della dichiarazione, conseguirà la decadenza dai benefici eventualmente acquisiti ai sensi del
provvedimento emanato sulla base delle dichiarazione non veritiera indipendentemente dall’entità della non veridicità
rilevata;
di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni variazione che intervenga relativamente a quanto sopra
dichiarato nella presente domanda nonché nella dichiarazione sostitutiva presentata ai fini della formulazione
dell’attestazione Ise/Isee;
di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti saranno trattati esclusivamente per la finalità
connesse allo svolgimento del procedimento e nel rispetto delle disposizioni vigenti in materia di tutela della riservatezza
delle persone così come dettagliatamente previsto nell’avviso emesso dall’Asp
ALLEGA:

copia della documentazione relativa all'abbonamento annuo a tariffa agevolata sottoscritto nell'anno 2016

per i soli profughi e richiedenti asilo: copia del permesso di soggiorno in corso di validità rilasciato per protezione
internazionale, protezione sussidiaria, per motivi umanitari, o per richiesta di asilo politico o documentazione comprovante
la richiesta di rinnovo;
copia del permesso di soggiorno in corso di validità comprovante il riconoscimento di tale condizione o documentazione
comprovante la richiesta di rinnovo;
per le sole vittima della tratta: copia del permesso di soggiorno rilasciato ai sensi dell’art. 13 l. 228/2003 oppure dell’art. 18
del D. Lgs. 286/98
copia fotostatica di un proprio documento d’identità in corso di validità (solo nel caso di presentazione via posta o a mano per il tramite


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di una terza persona)
o
altro _______________________________________
DATA ______________
FIRMA ________________________________________________________
INFORMATIVA ALL'INTERESSATO AI SENSI DELL'ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003
I dati personali comunicati dall'interessato nell'istanza e nella documentazione ad essa allegata, sono necessari ed utilizzati
esclusivamente per le finalità di cui alla presente istanza.
Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria in quanto indispensabile per l’espletamento delle procedure richieste; il rifiuto del
conferimento dei dati oppure la mancata indicazione di alcuni di essi potrà comportare l’annullamento del procedimento per
impossibilità a realizzare l’istruttoria necessaria.
L’acquisizione dei dati avviene sulla base delle indicazioni di cui alla delibera della Conferenza dei Sindaci del nuovo
Circondario imolese n. 15/2016
Le operazioni di trattamento saranno effettuate con l'ausilio di mezzi informatici.
I dati forniti dall’interessato nell’istanza potranno essere comunicati agli altri soggetti coinvolti nella gestione del
procedimento per la concessione del contributo (Comuni, Nuovo Circondario Imolese, Regione Emilia Romagna, Inps, ecc) o
a quelli demandati all’effettuazione dei controlli previsti dalla vigente normativa (Guardia di Finanza, Agenzie delle Entrate,
Procura della Repubblica, ecc. ).
L’interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutigli dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 mediante apposita
istanza da presentare all’Asp.
Ai sensi di quanto previsto dal Regolamento in materia il titolare del trattamento dei dati è il Direttore dell’Azienda .
DATA ______________
FIRMA ____________________________________
Domanda presentata da ____________________________________
Tel. ____________________
Il funzionario addetto