Transcript Uitbreiding hoofddiagnosegroepen in de HSMR

.
.
Discussion Paper
Uitbreiding
hoofddiagnosegroepen
in de HSMR
The views expressed in this paper are those of the author and do not necessarily re lect the
policies of Statistics Netherlands.
2016 | 05
Jan van der Laan
Agnes de Bruin
Inhoudsopgave
1
Inleiding
2
Uitbreiding diagnosegroepen
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
3
3
Gebruikte gegevens
4
Indeling in diagnoseclusters
Modelkwaliteit
5
Vergelijking tussen de HSMR’s
Significante SMR’s
7
3
4
6
Effect op gespecialiseerde ziekenhuizen
3.1 Diagnoseclusters
10
3.2 Vergelijkingen naar peer group
9
17
4
Discussie en conclusie 18
I
Sterfte per CCS-diagnosegroep 21
II
Diagnoseclusters SHMI 26
III Diagnoseclusters CBS 31
CBS |Discussion Paper 2016|05 2
1. Inleiding
Vanaf verslagjaar 2010 berekent CBS de gestandaardiseerde ster ecijfers voor de
Nederlandse ziekenhuizen. In de jaren daarvoor werd de HSMR berekend door
Prismant. Gedurende al deze jaren is gewerkt met een vaste selec e van vij ig
diagnosegroepen waarover de HSMR wordt bepaald. Dit zijn wat betre ster e
de vijfig grootste groepen hoewel er afgelopen jaren wel wat verschuivingen in
de ster e over de diagnoses zijn geweest waardoor de huidige 50 niet langer
precies de 50 grootste zijn. Samen dekken ze circa 80% van de ster e in de
ziekenhuizen en circa 37% van de klinische opnames. Echter, voor individuele
ziekenhuizen kan het percentage ster e dat door de HSMR wordt gedekt ook
lager zijn dan 70%. Verder is het percentage ster e dat meegenomen wordt in
de HSMR de afgelopen jaren iets afgenomen. Daarnaast zou het inhoudelijk
aantrekkelijk zijn als alle ster e binnen de ziekenhuizen gemonitord kan worden
met de HSMR. In Engeland wordt sinds enkele jaren ook alle ster e
meegenomen in de SHMI (Na onal Quality Board, 2010; Campbell et al., 2011).
Om deze redenen hee Dutch Hospital Data CBS de opdracht gegeven te
onderzoeken of het mogelijk is de vij ig originele diagnosegroepen uit te
breiden met extra diagnosegroepen. Dit rapport presenteert de resultaten van
dit onderzoek, dat uitgevoerd is in 2015.
Bij het uitbreiden zijn er twee mogelijke complica es. Ten eerste, als het aantal
diagnosegroepen uitgebreid wordt, komen er ook diagnosegroepen bij met
weinig ster e. Hierdoor kunnen er mogelijk problemen optreden bij het
modelleren van de ster e waardoor er mogelijk niet volledig gecorrigeerd wordt
voor verschillen in de pa ëntenpopula es tussen de ziekenhuizen. Ten tweede,
zouden er diagnosegroepen bij kunnen komen waarbij er verschillen zijn tussen
ziekenhuizen wat betre de pa ëntenpopula e, waarvoor niet gecorrigeerd kan
worden. Dit speelt ook al voor een aantal diagnosegroepen in de huidige
selec e. Sommige gespecialiseerde ziekenhuizen krijgen ‘zwaardere’ pa ënten
binnen dan ziekenhuizen met minder gespecialiseerde zorg. Deze verschillen in
zwaarte zijn echter niet al jd terug te zien in de variabelen die geregistreerd
worden. Hierdoor wordt er onvoldoende gecorrigeerd voor verschillen in de
pa ëntenpopula e en hebben de gespecialiseerde ziekenhuizen een afwijkende
HSMR (vaak hoger). Beide aspecten zullen in het rapport aandacht krijgen.
2. Uitbreiding
diagnosegroepen
In dit hoofdstuk wordt het effect van het uitbreiden van het aantal
diagnosegroepen op de HSMR onderzocht. Er wordt verder ook gekeken naar de
kwaliteit van de gescha e modellen.
CBS |Discussion Paper 2016|05 3
2.1 Gebruikte gegevens
Voor de berekeningen is gebruik gemaakt van de LMR/LBZ van 2011 tot en met
2014. Voor het bepalen van de zeven g grootste CCS-diagnosegroepen wat
betre ster e is gebruik gemaakt van alle in ICD10 gecodeerde klinische
opnames. Het gaat om 3,8 miljoen opnames. Voor het scha en van de modellen
van de HSMR is gebruik gemaakt van alle opnames in de periode 2011–2014. Om
ervoor te zorgen dat de HSMR volledig is gebaseerd op de in ICD10 gecodeerde
opnames terwijl zo veel mogelijk opnames worden meegenomen, is deze
uitgerekend voor de jaren 2013–2014.
2.2 Indeling in diagnoseclusters
Er zijn twee uitbreidingsmogelijkheden voor de diagnosegroepen bekeken.
– Ten eerste de mogelijkheid om de 50 huidige groepen uit te breiden zodat
voor alle ziekenhuizen minimaal 80% van de klinische ster e wordt
meegenomen in de HSMR. Het blijkt dat met het meenemen van de 70
grootste diagnosegroepen voor alle ziekenhuizen minimaal 80% van de
ster e wordt meegenomen. Van alle ziekenhuizen samen wordt 89% van alle
ster e meegenomen. Bijlage I toont de ster e per CCS-diagnosegroep
geordend op ster e en toont daarmee ook de 70 belangrijkste CCS-groepen.
– Ten tweede, alle klinische opnames meenemen in de HSMR. Dit laatste
betekent dat er ook diagnosegroepen bijkomen waarin erg weinig ster e
plaatsvindt. Daarom is ervoor gekozen om de diagnosegroepen die niet tot
de top-70 behoren te clusteren in diagnoseclusters. Hiervoor is gebruik
gemaakt van de diagnoseclusters die ook gebruikt worden in de SHMI in
Engeland (zie appendix II). In gevallen waarbij er een CCS-groep binnen een
cluster binnen de top-70 valt en waarbij de overig CCS-groepen in het cluster
erbuiten vallen, is het SHMI-cluster opgesplitst. Dit resulteert uiteindelijk in
157 diagnoseclusters. Deze zijn in bijlage III beschreven.
Als in de resultaten hieronder over diagnoseclusters gesproken wordt dan gaat
dit over de door CBS afgeleide clusters. Voor de top-70 en de originele
CCS-diagnosegroepen komen deze dus overeen met de CCS-diagnosegroepen en
voor de overige diagnoses met de SHMI-clusters (behalve waar deze opgesplitst
zijn zoals hierboven beschreven).
Zoals in appendix I is te zien, is er één diagnose groep (CCS 44 ‘Neoplasms of
unspecified nature or uncertain behavior’) van de originele 50 die buiten de
huidige top-70 valt. Voor de analyses en voor vergelijkbaarheid met de huidige
methode is het echter erg prak sch als alle huidige 50 CCS-groepen binnen de
top-70 vallen. Daarom is besloten deze groep toe te voegen aan de top 70. De
top-70 bevat hiermee dus eigenlijk 71 CCS-groepen.
CBS |Discussion Paper 2016|05 4
Notatie
In de resultaten hieronder zijn vijf verschillende vormen van de HSMR berekend.
Iedere vorm neemt verschillende diagnoseclusters mee in de berekening. Voor
deze HSMR’s wordt de volgende nota e gebruikt:
HSMR
HSMR
HSMR
HSMR
HSMR
HSMR gebaseerd op alle diagnosegroepen
Originele HSMR gebaseerd op 50 diagnosegroepen
HSMR van alle diagnosegroepen die niet in de 50 originele diagnosegroepen zi en
HSMR gebaseerd op top-70 diagnosegroepen
HSMR van alle diagnosegroepen die niet in de top-70 zi en.
2.3 Modelkwaliteit
Een mogelijk probleem met de uitbreiding van de diagnosegroepen in de HSMR
is dat er ook groepen bij komen met erg weinig ster e. Dit kan problemen
opleveren met het scha en van de modellen waardoor er onvoldoende correc e
is voor verschillen in de pa ëntenpopula es van de ziekenhuizen. Echter, de
mate waarin een diagnosecluster meetelt in de HSMR is evenredig met de
voorspelde ster e in dat cluster. Een cluster met weinig ster e (in het algemeen)
telt hierdoor nauwelijks mee in de totale HSMR, waardoor problemen met
modelfit ook weinig invloed zullen hebben op het cijfer.
Tabel 2.1 toont de verdeling van de C-sta s cs, ook wel Area Under Receiver
Operator Curve genoemd, van de modellen voor ieder van de clusters. De
C-sta s c gee aan hoe goed het model in staat is de waargenomen ster e te
voorspellen. Hij ligt al jd tussen 0,5 en 1. Een waarde dicht bij één betekent dat
het model goed in staat is onderscheid te maken tussen sterfgevallen en
niet-sterfgevallen. Modellen met een waarde boven 0,7 worden in het algemeen
acceptabel gevonden. Bij de meeste modellen ligt de waarde boven 0,8 wat een
goede fit aangee . De twee diagnosegroepen met een C-sta s c tussen de 0,65
en 0,7 zi en ook in de huidige 50 (CCS129 ‘Aspira on pneumoni s;
food/vomitus’ en CCS108 ‘Conges ve heart failure; nonhypertensive’).
Tabel 2.1
Verdeling van C-Statistics voor de geschatte modellen
C-Sta s c
Aantal modellen
0.50–0.55
0.55–0.60
0.60–0.65
0.65–0.70
0.70–0.75
0.75–0.80
0.80–0.85
0.85–0.90
0.90–0.95
0.95–1.00
1
0
0
2
4
20
33
41
44
12
Er is één diagnosegroep waarbij de C-sta s c gelijk is aan 0,5. Dit is de groep
SHM042 (zie bijlage III). SHMI-cluster (42) bevat de CCS-groepen ‘Mental
CBS |Discussion Paper 2016|05 5
retarda on’ (65) en ‘Senility and organic mental disorders’ (68). De laatste is
echter één van de 70 groepen met de hoogste ster e en valt daarmee in een
eigen cluster (CCS068) waarmee ‘Mental retarda on’ alleen over blij in cluster
SHM042. Dit is echter een cluster met zeer weinig opnames (61) een één
sterfgeval, waardoor het niet mogelijk was om een model met verklarende
variabelen te scha en. Dit leidt tot een C-sta s c van 0,5. Omdat dit om een
zeer klein cluster groep gaat hee dit geen effect op de HSMR, maar mocht
uiteindelijk overgegaan worden naar implementa e van de uitbreiding naar alle
diagnoseclusters dan is het wel wenselijk om iets met dit cluster te doen.
Er is één diagnosegroep waarbij de C-sta s c gelijk is aan 0,5. Dit is de groep
SHM042 (zie bijlage III), welke alleen CCS-groep 65 (‘Mental retarda on’, dit
betre zwakzinnigheid) bevat. Het originele SHMI-cluster (42) bevat behalve
deze CCS-groep ook CCS-groep 68 (‘Senility and organic mental disorders’, zie
bijlage II), maar omdat deze laatste tot de 70 groepen behoort met de hoogste
ster e, is deze voor dit onderzoek als aparte groep afgesplitst van dit cluster.
Daardoor blij de CCS-groep ‘Mental retarda on’ alleen over in cluster SHM042.
Dit is echter een groep met zeer weinig opnames (61) en één sterfgeval,
waardoor het niet mogelijk was om een model met verklarende variabelen te
scha en. Dit leidt tot een C-sta s c van 0,5. Omdat dit om een zeer kleine groep
gaat, hee dit geen effect op de HSMR-resultaten die in dit onderzoek
gepresenteerd worden. Als overgegaan wordt tot daadwerkelijke implementa e
van de uitbreiding naar alle diagnoseclusters, dan is het wel wenselijk om
CCS-groep 65 samen te voegen met een ander cluster1) .
Het blijkt dus mogelijk zijn om voor de nieuwe diagnosegroepen modellen te
scha en die de ster e redelijk tot zeer goed voorspellen. Wat dit betre is er
dus geen bezwaar om het aantal diagnosegroepen uit te breiden.
2.4 Vergelijking tussen de HSMR's
Voor ieder ziekenhuis zijn de in paragraaf 2.2 besproken HSMR-varianten
berekend. Tabel 2.2 toont de correla es tussen de verschillende
HSMR-varianten. Doordat HSMR
voor bijna 80% overlapt wat betre ster e
met HSMR en HSMR
voor bijna 90%, zijn de correla es hiertussen erg
hoog. Ook HSMR
en HSMR
en HSMR
, en HSMR
zijn posi ef
gecorreleerd. Een rela ef hoge ster e in de originele diagnoseclusters hangt dus
samen met een rela ef hoge ster e in de overige/nieuwe clusters.
Figuur 2.1 toont voor ieder ziekenhuis het verschil tussen HSMR
en
HSMR
. Figuur 2.2 doet dit voor HSMR
en HSMR
. Voor de meeste
ziekenhuizen is de HSMR van de overige ster e ongeveer gelijk aan die van de
originele. Er zijn echter ook ziekenhuizen die significant (95%-betrouwbaarheid)
minder ster e hebben in de overige diagnoseclusters en instellingen die
1)
Samenvoegen met SHMI-cluster 45, dat een restgroep van psychische stoornissen is, ligt dan het
meest voor de hand.
CBS |Discussion Paper 2016|05 6
Tabel 2.2 Verband tussen de verschillende HSMR’s met
95%-betrouwbaarheidsinterval.
HSMR
HSMR
HSMR
HSMR
HSMR
HSMR
HSMR
HSMR
0,95
0,97
0,55
0,69
(0,93–0,97)
(0,95–0,98)
(0,39–0,68)
(0,56–0,78)
significant meer ster e hebben in de overige diagnoseclusters. Dit aantal is
hoger dan verwacht2) . Er zijn dus ziekenhuizen die afwijken wat betre ster e
van de rest voor diagnosegroepen die niet meegenomen worden in de huidige
50 en ook tussen de HSMR’s van de belangrijkste 70 clusters en de overige
diagnoseclusters zijn significante verschillen.
2.5 Signi icante SMR's
Alle instellingen die deelnemen aan de LBZ krijgen via DHD een CBS-rapport met
daarin de cijfers voor hun instelling (van der Laan et al., 2015). Ze krijgen naast
hun HSMR ook een overzicht van de SMR’s van iedere diagnosegroep. Bij elke
SMR wordt aangegeven of deze significant hoger of lager is dan het landelijk
gemiddelde. Daarbij wordt een betrouwbaarheidsinterval van 95%
aangehouden. Dit betekent dat ook als een ziekenhuis in werkelijkheid geen
significant hoge of lage SMR hee , er 5% kans is dat door toeval (toevallig enkele
sterfgevallen meer of minder gehad) een SMR toch als significant hoog of laag
aangemerkt kan worden. Als overgegaan wordt naar het meenemen van alle 157
diagnosegroepen zal dus het aantal diagnosegroepen dat ten onrechte als
significant hoog of laag aangemerkt wordt toenemen. Bij 50 diagnosegroepen
zou dit bij ongeveer 2-3 SMR’s het geval zijn. Als naar 157 diagnosegroepen
overgegaan wordt, gebeurt dit ongeveer bij 7-8 SMR’s.
Figuur 2.3 toont de verdeling van het aantal significante SMR’s per ziekenhuis in
het geval van de 50 originele diagnosegroepen en als alle diagnosegroepen
worden meegenomen. Er is duidelijk te zien dat het gemiddelde aantal
significante SMR’s per ziekenhuis toeneemt. Het totale aantal significante SMR’s
neemt toe van 422 naar 679. Deze toename is rela ef veel kleiner dan de
toename in het aantal diagnosegroepen (van 50 naar 157). Dit komt doordat er
veel diagnosegroepen bijkomen met erg weinig ster e: deze zullen zelden tot
een significante SMR leiden.
De s jging in het aantal significan e SMR’s als alle diagnosegroepen
meegenomen worden valt dus mee. Omdat de signaalwerking van de SMR’s
afneemt bij te veel significante SMR’s, is het aan te raden de betrouwbaarheid
die gebruikt wordt bij het toetsen iets hoger te kiezen. Bij een betrouwbaarheid
van 98% en 99% zijn de aantal significante SMR’s respec evelijk 376 en 260. Bij
2)
Gezien de 95%-betrouwbaarheid die aangehouden wordt zou je verwachten dat circa 5% van de
ziekenhuizen door toeval als significant aangewezen worden. In figuur 2.1 en 2.2 is dat bij meer
dan een kwart van de ziekenhuizen het geval.
CBS |Discussion Paper 2016|05 7
60
Figuur 2.1 Verschil tussen HSMR
en HSMR
ziekenhuizen geordend op het verschil.
●
●
●●
●●
●●●
●●
●
●●●
20
40
●
Academisch
Overig
Significant
Niet significant
−20
0
●●●
●
●●●
●●●
●●●●
●
●●
●●
●
●
●●●●
●●●
●●●●●●
●●●
●●●●●●●●●
●●●●
●●●●●
●●●●
●●
●●
●
●
●●●
●●
−40
HSMR Overig − HSMR Origineel
●
voor ieder van de
●
−60
●
Instelling
60
Figuur 2.2 Verschil tussen HSMR
en HSMR
ziekenhuizen geordend op het verschil.
40
20
0
−20
−40
●
Academisch
Overig
Significant
Niet significant
●●
●
●●
●
●●
●●
●
●
●●●●●
●●●●●●
●
●●
●●●●
●●●●●●●
●●●●●●●
●●
●●●●
●●●●●●
●●●
●●●
●●●●
●
●●●●●
●
●●
●●●●●
●●●
●
●●●
−60
HSMR Top−70 Overig − HSMR Top−70
●
voor ieder van de
Instelling
CBS |Discussion Paper 2016|05 8
Figuur 2.3
Aantal signi icante SMR’s per instelling.
8
6
0
2
4
Aantal instellingen
10
12
Alle diagnosegroepen
Top−50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Aantal significante SMR's per instelling
een betrouwbaarheid van 98% wordt ongeveer hetzelfde aantal significante
SMR’s gevonden als bij de 50 diagnosegroepen en een betrouwbaarheid van
95%. Bij een betrouwbaarheid van 98% zouden bij 157 diagnosegroepen slechts
ongeveer 3 SMR’s ten onrechte als significant hoog of laag aangemerkt kunnen
worden. Dit lijkt daarom een goede keuze.
3. Effect op gespecialiseerde
ziekenhuizen
Een mogelijk aandachtspunt bij het uitbreiden van de diagnosegroepen in de
HSMR, is dat er mogelijk diagnosegroepen bij zi en waarvoor bij bepaalde
instellingen niet voldoende gecorrigeerd wordt voor verschillen in de
pa ëntenpopula e. Dit speelt ook al bij de huidige verzameling
diagnosegroepen. In de huidige HSMR hebben academische ziekenhuizen
bijvoorbeeld gemiddeld een hogere HSMR dan de niet-academische
ziekenhuizen. Dit effect zou groter of kleiner kunnen worden als de verzameling
diagnosegroepen uitgebreid wordt.
De mate waarin de verschillende ziekenhuizen gespecialiseerd zijn verschilt per
diagnose. Bijvoorbeeld, bij pasgeborenen zijn het vooral de ziekenhuizen met
een neonatale-intensive-care-eenheid die de risicovolle pa ënten krijgen. Dit
zijn naast de academische ziekenhuizen nog twee andere ziekenhuizen. Er zijn in
totaal circa 28 algemene ziekenhuizen die voor één of meerdere
diagnosegroepen topklinische zorg aanbieden. Echter, als specialisa e een rol
speelt bij een diagnosegroep dan zijn het vaak in ieder geval de academische
ziekenhuizen die zich specialiseren. Om na te gaan in welke mate specialisa e
een rol speelt en of dit verergerd wordt als het aantal diagnosegroepen wordt
uitgebreid, zijn daarom de verschillen onderzocht tussen academische en
niet-academische ziekenhuizen wat betre hun HSMR’s en SMR’s.
CBS |Discussion Paper 2016|05 9
Tabel 3.1 Vergelijking tussen HSMR’s van academische en
niet-academische ziekenhuizen.
Niet-academisch
HSMR
HSMR
HSMR
HSMR
HSMR
Academisch
HSMR
HSMR
HSMR
HSMR
HSMR
Aantal
Opnames
Ster e
Verwachte
Ster e
HSMR
95% BI
1 008 339
1 721 273
1 344 559
1 385 053
2 729 612
39 962
9 410
44 636
4 736
49 372
40 415,7
9 761,9
45 281,2
4 896,3
50 177,5
98,9
96,4
98,6
96,7
98,4
(97,9–99,9)
(94,5–98,4)
(97,7–99,5)
(94,0–99,5)
(97,5–99,3)
156 803
254 624
206 584
204 843
411 427
6 369
2 491
7 476
1 384
8 860
5 915,3
2 138,9
6 830,8
1 223,4
8 054,2
107,7
116,5
109,4
113,1
110,0
(105,0–110,3)
(111,9–121,1)
(107,0–112,0)
(107,2–119,2)
(107,7–112,3)
Opgemerkt moet worden dat, hoewel de verschillen tussen academische en
niet-academische ziekenhuizen voor een groot deel zullen komen door
onvoldoende corrigeren voor verschillen in de pa ëntenpopula e, er natuurlijk
ook verschillen kunnen zijn in de ster ekansen door verschillen in de kwaliteit
van de geleverde zorg.
In figuren 2.1 en 2.2 zijn de academische ziekenhuizen rood gemarkeerd. Daar is
te zien dat bij de meeste academische ziekenhuizen de HSMR van de overige
diagnoseclusters hoger is dan die van de originele HSMR. Tabel 3.1 splitst de
verschillende gemiddelde HSMR’s uit naar academische en niet-academische
ziekenhuizen (het gemiddelde over beide heen is per defini e 100). In alle
gevallen zijn de HSMR’s van de academische ziekenhuizen significant hoger dan
die van de niet-academische ziekenhuizen.
Dat de HSMR van de academische ziekenhuizen gemiddeld hoger is dan die van
de niet-academische ziekenhuizen was al bekend. Het is de vraag of dit effect
toe- of afneemt als de diagnosegroepen in de HSMR worden uitgebreid. Voor de
academische ziekenhuizen is HSMR
significant hoger dan HSMR . Dus als
alle diagnoses worden meegenomen in de HSMR gaan academische
ziekenhuizen er rela ef op achteruit. Daarnaast is ook HSMR
significant
hoger dan HSMR
(aparte berekening; niet weergegeven; omdat de twee
HSMR’s voor een groot gedeelte dezelfde diagnoses beva en kan de significan e
niet afgeleid worden uit de betrouwbaarheidsintervallen van de twee HSMR’s).
Dus ook als het aantal diagnosegroepen wordt uitgebreid met 20 extra groepen
dan gaan de academische ziekenhuizen er rela ef op achteruit.
3.1 Diagnoseclusters
Het is interessant om te zien welke diagnoseclusters een belangrijke bijdrage
leveren aan dit effect. Daarom is voor ieder diagnosecluster het ‘effect’
uitgerekend. Deze gee aan hoeveel de HSMR zou dalen als dat cluster niet
CBS |Discussion Paper 2016|05 10
wordt meegenomen. Dit wordt bepaald door zowel het verschil tussen de
academische en niet-academische ziekenhuizen als door de mate waarin deze
diagnosegroep meetelt in de HSMR (een diagnosegroep met een hoge
verwachte ster e weegt zwaarder mee in de HSMR). Bijvoorbeeld in tabel 3.2 is
het effect van ‘Acute cerebrovascular disease’ 1,81, wat betekent dat de
gemiddelde HSMR van de academische ziekenhuizen met ongeveer 1,81 zou
dalen als dit cluster niet meegenomen zou worden.
De clusters in tabel 3.2 zijn geordend op de omvang van het effect. Clusters met
minder dan 15 opnames of ster e (bij de academische ziekenhuizen) zijn
weggelaten uit de tabel.
Wat opvalt is dat wat betre effect de belangrijkste clusters al in de de huidige
diagnosegroepen zi en. Verder zijn er ook diagnoseclusters waarbij de
academische ziekenhuizen juist gemiddeld lager scoren dan de niet-academische
ziekenhuizen (bijvoorbeeld ‘Secondary malignancies’). De diagnosegroepen in de
tabel zijn ook voorgelegd aan een aantal medische experts. Daarbij is gekeken
naar mogelijke verklaringen voor de verschillen tussen academische en
niet-academische ziekenhuizen en naar de mogelijkheden om voor de verschillen
te corrigeren.
Kanker Bij de kankers (met uitzondering van leukemie) hebben academische
ziekenhuizen een lagere HSMR. Hierbij spelen doorverwijzingen waarschijnlijk
een rol: pa ënten komen in een academische ziekenhuis voor specialis sche
behandeling, maar zodra de pa ënt is aangesterkt/uitbehandeld gaat de pa ënt
naar huis of naar een ander (algemeen) ziekenhuis. Er is gekeken of het
uitbreiden van de variabele ‘herkomst’3) met een categorie ‘academisch
ziekenhuis’ zou kunnen helpen. Bij alle kankerdiagnoses samen blijkt inderdaad
de ster ekans hoger te zijn voor pa ënten die vanuit een academisch ziekenhuis
worden doorverwezen naar een algemeen ziekenhuis. Echter, het aantal
opnames per diagnosegroep is veel te klein om op te nemen in het model.
Waarschijnlijk zijn er veel indirecte doorverwijzingen waarbij een pa ënt eerst
naar huis gaat. Mogelijk dat het opnemen van de reden van verwijzing
(bijvoorbeeld specialis sche vervolgbehandeling, terugverwijzing
uitbehandelde/terminale pa ënt) in de LBZ uitkomst biedt. Dit zou echter eerst
onderzocht moeten worden. Voor alleen de directe doorverwijzingen hee het
opnemen van reden van doorverwijzing geen zin gezien de kleine aantallen.
Verder onderscheiden de ICD10-codes van de hoofddiagnose en daarmee ook de
zwaarteklassen niet voldoende voor de ernst van de kanker. Daarvoor zou
aanvullend het stadium van de kanker (TNM-classifica e) eventueel aangevuld
met de morfologie (ICD-0) in de LBZ geregistreerd moeten worden, of er zou
moeten worden uitgegaan van het type behandeling (opera e (primaire
3)
De plaats vanwaar de pa ënt kwam voordat hij in het ziekenhuis terecht kwam. In de HSMRberekening worden de volgende categorieën gebruikt: ‘thuis’, ‘verzorgingshuis, verpleeghuis of
andere instelling’, ‘ziekenhuis’.
CBS |Discussion Paper 2016|05 11
resec e); cura eve chemo-/radio-/immuno-/hormonale therapie; overig).
Echter, aangezien dit laatste onderdeel is van de verleende zorg en aangezien de
HSMR het doel hee de verleende zorg te vergelijken wordt dit liever niet
gedaan. Een betere beschrijving van de ernst is zinvol voor een betere case-mix
correc e, maar het lost het probleem van de doorverwijzingen nog niet op.
Bij leukemie scoren de academische ziekenhuizen slechter dan de
niet-academische ziekenhuizen. Het is onduidelijk waardoor dit komt. Dit verschil
is echter niet significant.
Perinatale diagnoses Academische ziekenhuizen scoren slechter voor de
perinatale diagnosegroepen CCS219, SHM119, SHM118. Een zeer groot deel van
de ster e in deze groepen vindt ook plaats bij de academische ziekenhuizen. De
belangrijkste subgroepen zijn P070 (zeer laag geboortegewicht) en P072
(extreme immaturiteit) bij CCS219 en P210 (erns ge asfyxie) bij SHM118. Dat de
academische ziekenhuizen slechter scoren hee hoogstwaarschijnlijk te maken
met de aanwezigheid van neonatale-intensive-care-eenheid (NICU) waar de
meeste zware gevallen terecht komen. Er is gekeken of de zwaarteklassen
voldoende corrigeren en/of er nog verschillen te zien zijn bij doorverwijzingen bij
bepaalde subdiagnoses. De bovengenoemde diagnoses zi en in de hoogste
zwaarteklassen per cluster. Echter, de algemene ziekenhuizen hebben ook
opnames (met veel minder ster e) met deze diagnoses. De zwaarteklassen
corrigeren dus onvoldoende. Verder zijn er erg weinig doorverwijzingen: selec e
lijkt al grotendeels voor opname in het ziekenhuis plaats te vinden.
Mogelijk zou het opnemen van de zorgac viteit NICU kunnen helpen. Dit is
echter onderdeel van de verleende zorg en zou daarom liever niet opgenomen
moeten worden in de HSMR. Eventuele alterna even zijn mogelijk het
geboortegewicht, de zwangerschapsduur en/of de Apgar-score. Deze zijn echter
nog niet beschikbaar in de LBZ en hier zou eerst onderzoek naar gedaan moeten
worden.
Acute cerebrovasculaire aandoening (CCS109) en intracraniaal letsel (CCS233)
Bij deze diagnosegroepen scoren academische ziekenhuizen slechter dan de
algemene ziekenhuizen. Hoogstwaarschijnlijk hee dit te maken met het feit dat
a ankelijk van de ernst de ambulance een keuze maakt voor het ziekenhuis. Dit
is ook in de data te zien waar de meeste sterfgevallen een ‘herkomst’ van thuis
of ‘zorg- of verpleeghuis’ hebben. Gezien de hogere SMR bij de academische
ziekenhuizen zijn de zwaarteklassen blijkbaar te weinig onderscheidend voor de
verschillen in ernst van de ziektegevallen. Hiervoor zou het gewenst zijn om een
stroke-score of coma-schaal toe te voegen aan de LBZ. Een andere mogelijkheid
is om trombolyse en neurochirurgie ac viteiten mee te nemen. Dat laatste hee
weer het nadeel dat dit verleende zorg is waarvoor de HSMR bij voorkeur niet
zou moeten corrigeren.
Een andere mogelijkheid is het corrigeren voor intensive-care-zorgac viteiten.
Dat zou echter verder uitgezocht moeten worden. Het gebruik van het
CBS |Discussion Paper 2016|05 12
opnamespecialisme ‘intensivisme’ helpt ieder geval niet. Het aantal opnames
met dit specialisme is te klein. Er zou onderzocht kunnen worden of het
corrigeren voor IC-ac viteiten in de eerste uren na opname zou kunnen helpen.
Samenva end lijkt het op korte termijn niet mogelijk om beter te corrigeren
voor verschillen tussen gespecialiseerde en niet-gespecialiseerde ziekenhuizen.
Voor de problemen met doorverwijzingen tussen ziekenhuizen dat onder andere
bij de kankers, maar waarschijnlijk ook bij andere diagnosegroepen speelt, zou
het meenemen van ster e na ontslag gedeeltelijk een oplossing kunnen
bieden (van der Laan et al., 2015; Pouw et al., 2013). Het toevoegen van nieuwe
variabelen aan de LBZ is op korte termijn niet mogelijk en zou waarschijnlijk
voorafgegaan moeten worden door een onderzoek naar de bruikbaarheid en
haalbaarheid hiervan.
CBS |Discussion Paper 2016|05 13
Tabel 3.2 SMR’s voor de diagnoseclusters voor academische ziekenhuizen en effect van
diagnosecluster op de HSMR van de academische ziekenhuizen. De tabel is geordend op
effect. De tabel bevat: de totale sterfte (Stot ) en opnames over alle ziekenhuizen (Ntot );
opnames (Nac ), sterfte (Sac ) en verwachte sterfte (Eac ) voor de academische
ziekenhuizen; SMR met signifantie ten opzichte van overige ziekenhuizen (SMR); en
effect (Efct).
Cluster
CCS109
CCS233
CCS042
CCS219
CCS108
) )
) )
) )
)
) )
CCS002 )
CCS107 )
SHM119
CCS159 )
CCS017 )
CCS039 )
CCS131 )
)
)
)
)
)
SHM007
CCS016 )
SHM118
CCS244
)
CCS150 ) )
CCS157 ) )
CBS227_228
SHM125
CCS145 )
SHM116
CCS133
CCS097
) )
)
CCS129 )
SHM048
CCS038
CCS238
)
)
) )
) )
CCS100 )
CCS055 )
SHM020
)
CCS096 )
SHM025
CCS249 )
CCS122 )
)
)
)
)
)
)
Acute cerebrovascular disease
Intracranial injury
Secondary malignancies
Short gesta on; low birth weight; and fetal growth retarda on
Conges ve heart failure; nonhypertensive
Sep cemia (except in labor)
Cardiac arrest and ventricular fibrilla on
Other perinatal condi ons
Urinary tract infec ons
Cancer of pancreas
Leukemias
Respiratory failure; insufficiency; arrest
(adult)
Cancer of head and neck
Cancer of liver and intrahepa c bile duct
Intrauterine hypoxia and birth asphyxia;
Respiratory distress syndrome; Hemolyc jaundice and perinatal jaundice; Birth
trauma
Other injuries and condi ons due to external causes
Liver disease; alcohol-related
Acute and unspecified renal failure
Spinal cord injury; Skull and face fractures
Crushing injury or internal injury
Intes nal obstruc on without hernia
Diges ve congenital anomalies; Genitourinary congenital anomalies; Nervous system congenital anomalies; Other congenital anomalies
Other lower respiratory disease
Peri-; endo-; and myocardi s; cardiomyopathy (except that caused by tuberculosis or sexually transmi ed disease)
Aspira on pneumoni s; food/vomitus
Mul ple sclerosis; Other hereditary and
degenera ve nervous system condi ons
Non-Hodgkins lymphoma
Complica ons of surgical procedures or
medical care
Acute myocardial infarc on
Fluid and electrolyte disorders
Cancer of cervix; Cancer of other female
genital organs
Heart valve disorders
Cancer of brain and nervous system
Shock
Pneumonia (except that caused by tuberculosis or sexually transmi ed disease)
Ntot
Stot
Nac
Sac
Eac
SMR
Efct
55435
23619
38456
30185
5781
887
1999
353
7370
4220
10334
5557
1081
362
304
309
864
201
368
202
125*
180*
83*
153*
1.81
1.79
-1.31
1.10
50450
4260
4784
351
372
94*
-0.76
11330
5162
96088
36477
7205
10862
3623
2973
1992
106
817
370
597
1114
1384
1118
7795
3802
2034
4824
683
322
364
80
48
56
212
134
331
358
45
70
76
169
145
97*
102
177*
69*
73*
126
92*
-0.54
-0.39
0.38
-0.36
-0.35
0.33
-0.32
6936
3109
25657
110
167
91
5576
1780
2689
61
54
74
77
70
47
79*
77*
159*
-0.30
-0.29
0.28
5329
273
901
75
49
152*
0.26
2949
8163
6158
366
523
143
413
1387
1804
37
52
63
52
63
42
71*
83*
150*
-0.25
-0.21
0.21
10908
15544
15784
127
713
120
1845
1803
8969
39
48
96
21
58
74
185*
83*
130
0.20
-0.19
0.19
13387
9139
455
285
1886
2120
72
98
53
77
135
127
0.17
0.17
2820
7697
662
148
362
2087
71
39
77
47
9971
45432
418
476
2914
7633
89
93
93
73
96
128
-0.16
0.16
54288
14596
4917
2053
367
50
8598
1389
3429
363
25
24
319
34
33
114
74*
74*
0.16
-0.15
-0.15
17044
5188
840
60490
555
128
373
4451
5623
2758
149
4753
157
46
55
369
153
52
60
326
102
88
92
113
-0.15
-0.14
-0.14
0.14
93
82*
-0.17
-0.17
Onderdeel originele diagnosegroepen
Onderdeel top-70 diagnosegroepen
Vervolgd op volgende pagina
CBS |Discussion Paper 2016|05 14
Vervolg van voorgaande pagina
Cluster
SHM014
CCS134 )
CCS095 )
SHM021
CCS106 )
SHM038
)
SHM132
SHM046
CCS019 )
CCS015 )
CCS014 )
SHM067
SHM061
CCS012 )
CCS111 )
CCS231
CCS127
)
)
)
)
)
) )
CCS158 )
SHM006
)
CCS152
CCS155
CCS044
)
CCS101
) )
) )
) )
SHM109
SHM114
CCS149 )
CCS197 )
CCS114 )
CCS013 )
SHM024
CCS032 )
CCS103 )
SHM005
)
)
)
)
)
)
)
Cancer of other GI organs; peritoneum
Other upper respiratory disease
Other nervous system disorders
Cancer of ovary
Cardiac dysrhythmias
Nutri onal deficiencies; Disorders of lipid metabolism; Other nutri onal; endocrine; and metabolic disorders
Poisoning by psychotropic agents; Poisoning by other medica ons and drugs;
Poisoning by nonmedicinal substances
Meningi s (except that caused by tuberculosis or sexually transmi ed disease);
Encephali s (except that caused by tuberculosis or sexually transmi ed disease); Other CNS infec on and poliomyelis
Cancer of bronchus; lung
Cancer of rectum and anus
Cancer of colon
Occlusion or stenosis of precerebral arteries; Transient cerebral ischemia
Other and ill-defined heart disease
Cancer of esophagus
Other and ill-defined cerebrovascular disease
Other fractures
Chronic obstruc ve pulmonary disease
and bronchiectasis
Chronic kidney disease
Hepa s; Viral infec on; Other infec ons; including parasi c; Sexually transmi ed infec ons (not HIV or hepa s);
Immuniza ons and screening for infecous disease
Pancrea c disorders (not diabetes)
Other gastrointes nal disorders
Neoplasms of unspecified nature or uncertain behavior
Coronary atherosclerosis and other
heart disease
Infec ve arthri s and osteomyeli s (except that caused by tuberculosis or sexually transmi ed disease)
Gout and other crystal arthropathies;
Rheumatoid arthri s and related disease; Osteoarthri s; Acquired foot deformi es; Other acquired deformi es; Systemic lupus erythematosus and connecve ssue disorders; Other bone disease
and musculoskeletal deformi es
Biliary tract disease
Skin and subcutaneous ssue infec ons
Peripheral and visceral atherosclerosis
Cancer of stomach
Cancer of kidney and renal pelvis; Cancer
of other urinary organs
Cancer of bladder
Pulmonary heart disease
HIV infec on
Ntot
Stot
Nac
Sac
Eac
SMR
Efct
3139
45809
61110
4531
68554
24340
152
450
158
122
459
165
1027
4574
4740
1477
8802
2943
34
52
44
24
42
42
41
38
31
31
47
30
84
138
142
78*
90
140
-0.13
0.13
0.12
-0.12
-0.12
0.11
16741
124
1396
22
12
187
0.11
4263
198
996
58
45
130
0.11
34992
11187
21426
19854
2087
249
651
110
4281
1352
1478
1740
224
25
40
32
212
30
44
22
106
82
91
148
-0.11
-0.11
-0.11
0.10
1673
4536
4733
106
261
164
364
1380
898
29
58
25
19
60
15
154
97
161
0.10
-0.10
0.10
20805
58509
345
2388
2668
2804
49
107
37
104
131
103
0.10
-0.10
7014
11907
219
94
2411
1425
33
19
36
11
91
172
-0.09
0.09
13091
21405
6432
251
311
127
1842
2620
1518
42
34
28
32
37
20
130
93
142
0.08
-0.08
0.08
77533
562
13025
108
93
117
0.08
5861
109
1135
20
13
158
0.08
120011
127
9385
19
12
158
0.07
65564
25115
15259
6126
6370
316
243
783
247
134
4478
2013
1642
1360
1283
33
27
103
44
20
35
20
98
45
23
94
138
105
99
88
-0.07
0.07
-0.07
-0.06
-0.06
21590
15428
738
184
503
31
1973
1766
309
17
80
16
20
69
11
86
116
147
-0.06
0.05
0.05
Onderdeel originele diagnosegroepen
Onderdeel top-70 diagnosegroepen
Vervolgd op volgende pagina
CBS |Discussion Paper 2016|05 15
Vervolg van voorgaande pagina
Cluster
CCS021
CCS040 )
SHM113
CCS115 )
CCS130
)
) )
CCS024 ) )
CCS151 ) )
CBS059_060
CCS226 )
CCS237 )
CCS153 )
SHM091
)
)
)
CCS259 )
SHM115
CCS043
)
CCS085 )
SHM019
CCS116 )
CCS083 )
CCS117 )
SHM004
CCS050 )
)
)
)
)
) )
Cancer of bone and connec ve ssue
Mul ple myeloma
Other connec ve ssue disease
Aor c; peripheral; and visceral artery
aneurysms
Pleurisy; pneumothorax; pulmonary collapse
Cancer of breast
Other liver diseases
Deficiency and other anemia; Acute posthemorrhagic anemia
Fracture of neck of femur (hip)
Complica on of device; implant or gra
Gastrointes nal hemorrhage
Appendici s and other appendiceal condi ons; Peritoni s and intes nal abscess
Residual codes; unclassified
Cardiac and circulatory congenital anomalies
Malignant neoplasm without specifica on of site
Coma; stupor; and brain damage
Cancer of uterus
Aor c and peripheral arterial embolism
or thrombosis
Epilepsy; convulsions
Other circulatory disease
Mycoses
Diabetes mellitus with complica ons
Ntot
Stot
Nac
Sac
Eac
SMR
Efct
3458
4857
28931
13271
38
256
99
1240
2963
1153
2061
2701
19
42
21
254
21
41
17
233
92
102
127
109
-0.05
-0.04
0.03
-0.03
12011
325
1347
35
34
102
-0.03
25110
8063
21304
168
418
174
1691
1765
2049
24
111
16
20
103
17
122
108
97
0.03
-0.03
-0.03
33701
45538
16684
30636
1045
582
512
136
1789
9204
1695
1849
63
135
61
21
55
121
57
17
114
112
107
120
0.03
0.02
-0.02
0.02
37722
4575
244
72
6836
3752
24
65
20
58
118
113
0.02
0.02
2849
205
403
27
24
114
0.01
1725
3701
11597
227
44
266
214
797
1240
39
16
33
36
15
31
107
105
108
-0.01
-0.01
-0.01
21578
14741
1026
11750
250
299
84
185
4202
2111
257
1162
43
45
26
17
40
41
23
16
109
109
111
109
-0.01
-0.01
0.00
-0.00
)
Onderdeel originele diagnosegroepen
) Onderdeel top-70 diagnosegroepen
CBS |Discussion Paper 2016|05 16
3.2 Vergelijkingen naar peer group
Bij de HSMR die over 50 diagnosegroepen berekend werd bestond al het
probleem dat bij sommige diagnosegroepen niet voldoende voor verschillen in
pa ëntenkenmerken gecorrigeerd kan worden met de huidige
correc evariabelen in de HSMR. Zoals in de vorige paragraaf besproken, scoren
academische ziekenhuizen, die meer ‘zwaardere’ pa ënten krijgen, bij sommige
diagnosegroepen (met name bij acute cerebrovasculaire aandoeningen en bij
intracraniaal letsel) gemiddeld een hogere SMR dan andere ziekenhuizen. Door
de uitbreiding van de diagnosegroepen neemt dit probleem enigszins toe (b.v.
door de toevoeging van perinatale diagnosen), maar de meeste
diagnosegroepen waar dit speelt zaten ook al in de oude HSMR. Daarom is dit
geen reden om de diagnosegroepen niet uit te breiden. Verder komt het ook
voor dat academische ziekenhuizen een lagere SMR hebben dan algemene
ziekenhuizen (b.v. bij de meeste kankers).
Zoals in de vorige paragraaf aangegeven is het voor deze diagnosegroepen op
korte termijn niet mogelijk om beter te corrigeren voor verschillen in
pa ëntkenmerken in de HSMR-berekening. Het probleem kan echter wel op een
andere manier geadresseerd worden, namelijk door zogenaamde ‘peer group’
vergelijkingen te maken met de HSMR en SMR’s. Academische ziekenhuizen
kunnen dan bijvoorbeeld zien hoe hun SMR voor een bepaalde diagnosegroep
zich verhoudt tot de gemiddelde SMR van de groep academische ziekenhuizen.
Naast de academische ziekenhuizen bieden ook instellingen van S ch ng
Top-Klinische Zorg (STZ) gespecialiseerde zorg aan bij bepaalde
diagnosegroepen. Echter, de gemiddelde HSMR’s van deze instellingen blijken
niet veel af te wijken van die van de algemene ziekenhuizen. Deze instellingen
leveren dan ook niet voor alle diagnosegroepen gespecialiseerde zorg. Voor deze
groep ziekenhuizen kunnen de academische ziekenhuizen ook als
referen egroep dienen voor die diagnosegroepen waar de instelling wel
gespecialiseerde zorg levert. We gaan er van uit dat de academische
ziekenhuizen voor alle diagnosegroepen waarvoor dit relevant is, topklinische
zorg leveren. Het is niet prak sch om per diagnosegroep de academische
ziekenhuizen uit te breiden met de relevante topklinische ziekenhuizen (deze zijn
per diagnosegroep verschillend). Topklinische ziekenhuizen die gespecialiseerde
zorg bieden voor een bepaalde diagnosegroep kunnen zich voor de betreffende
diagnosegroep vergelijken met de academische ziekenhuizen.
Het voordeel van de vergelijkingen met de peer group, is dat de SMR’s en
HSMR’s niet aangepast worden. Hierdoor blij vergelijking met het landelijk
gemiddelde mogelijk voor alle instellingen. Dit zou niet zo zijn als in het model
gecorrigeerd wordt voor het type instelling.
CBS |Discussion Paper 2016|05 17
4. Discussie en conclusie
In de voorgaande hoofdstukken is nagegaan wat de gevolgen zijn van het
uitbreiden van de diagnosegroepen die worden meegenomen bij de bepaling
van de HSMR. Er zijn twee scenario’s bekeken: uitbreiden tot alle
diagnosegroepen (n=157) en daarmee ook alle klinische ster e meenemen in
het cijfer, of uitbreiden tot 70 diagnosegroepen waarmee voor alle ziekenhuizen
minimaal 80% van de ster e wordt meegenomen in het cijfer.
Hoewel de HSMR bij de originele 50 diagnosegroepen sterk samenhangt met die
van de overige diagnosegroepen, zijn er ook verschillen tussen de twee te zien.
Bij ongeveer een kwart van de ziekenhuizen wijken de twee signifant van elkaar
af. Dit betekent dat er ziekenhuizen zijn die bijvoorbeeld gemiddeld scoren voor
wat betre hun HSMR van de originele 50 diagnosegroepen, maar hoger scoren
bij de overige diagnosegroepen. Doordat deze verschillen er zijn, loont het dus
om de HSMR uit te breiden.
De belangrijkste reden om voor een uitbreiding tot 70 groepen te kiezen is dat
dan geen diagnosegroepen worden meegenomen met erg weinig ster e
waarvoor het mogelijk las g is om te corrigeren voor de verschillen in de
pa ëntenpopula e tussen ziekenhuizen. Echter, ten eerste tellen
diagnosegroepen met weinig verwachte ster e beperkt mee in de HSMR. Ten
tweede, blijkt dat voor nagenoeg alle diagnosegroepen een model geschat kan
worden dat ster e redelijk tot zeer goed voorspelt (zie paragraaf 2.3). Verder
blijken er ook significante verschillen te zijn tussen de HSMR’s van ziekenhuizen
bij de restgroep van diagnosegroepen buiten de top-70 (zie paragraaf 2.4). Het
belangrijkste voordeel van het meenemen van alle diagnosegroepen en daarmee
alle sterfgevallen is dat de HSMR daarmee een maat wordt voor de gehele
ster e binnen de ziekenhuizen.
Omdat het aantal SMR’s dat per ziekenhuis toeneemt van 50 naar 157, is te
verwachten dat ook het aantal (toevallig) significante SMR’s toeneemt. Ook als
alle SMR’s gemiddeld 100 zouden zijn bij een ziekenhuis, dan nog is te
verwachten dat een gedeelte daarvan als significant hoog of laag wordt
aangemerkt omdat een betrouwbaarheid van 95% wordt aangehouden. Bij een
betrouwbaarheid van 95% is te verwachten dat er ongeveer 2–3 SMR’s ten
onrechte significant zijn bij 50 diagnosegroepen. Bij 157 diagnosegroepen s jgt
dit tot ongeveer 7–8. Als teveel SMR’s significant zijn neemt de signaalwerking
hiervan af. De toename in significante SMR’s blijkt echter mee te vallen in de
prak jk. Het totaal aantal significante SMR’s s jgt van 422 naar 679. Dit komt
waarschijnlijk doordat er diagnosegroepen worden toegevoegd met erg weinig
ster e die zeer zelden (toevallig) significant zullen zijn. Het is toch echter aan te
raden om de betrouwbaarheid te verhogen om het aantal mogelijke ten
onrechte significante SMR’s beperkt te houden. Bij uitbreiding naar alle
diagnosegroepen wordt voorgesteld om de betrouwbaarheid van de SMR’s te
verhogen naar 98%. Het aantal significante SMR’s is dan ongeveeer gelijk als bij
50 diagnosegroepen en een betrouwbaarheid van 95%.
CBS |Discussion Paper 2016|05 18
Van de huidige SMR’s is bekend dat deze bij sommige diagnosegroepen niet
volledig corrigeren voor alle verschillen in de pa ëntenpopula e. Vooral
gespecialiseerde ziekenhuizen die gemiddeld meer erns g zieke pa ënten
krijgen scoren bij sommige diagnosegroepen gemiddeld hoger dan de
niet-gespecialiseerde ziekenhuizen. De pa ëntvariabelen gebruikt bij het
berekenen van de HSMR corrigeren niet volledig voor de extra ‘zwaarte’ van deze
ziektegevallen. Dit effect is onder andere zichtbaar bij de academische
ziekenhuizen die vaak specialis sche zorg aanbieden. Zij scoren bij de originele
HSMR gemiddeld 9 punten hoger van de overige ziekenhuizen. Bij het uitbreiden
van de HSMR naar alle diagnosegroepen neemt dit beperkt toe tot 12 punten.
Met een groep van klinische experts is gekeken naar de diagnosegroepen die
hier het sterkst aan bijdragen en of het mogelijk is pa ëntkenmerken te vinden
om deze verschillen te verkleinen. Er zijn echter geen oplossingen gevonden
waarmee op korte termijn deze verschillen verkleind kunnen worden. Omdat het
probleem van het niet volledig corrigeren voor verschillen in de
pa ëntenpopula e tussen gespecialiseerde en niet-gespecialiseerde
ziekenhuizen ook al speelt bij de huidige 50 diagnosegroepen, is dit op zichzelf
geen bezwaar voor de uitbreiding van de HSMR naar alle diagnosegroepen. Het
probleem kan ondervangen worden door zogenaamde ‘peer
group’-vergelijkingen te maken met de SMR’s. Een ziekenhuis dat weet dat het
specialis sche zorg biedt bij een specifieke diagnose kan zich dan vergelijken met
de gemiddelde SMR van academische ziekenhuizen die bij bijna alle
diagnosegroepen specialis sche zorg aanbieden.
Samenva end: omdat er verschillen zijn tussen ziekenhuizen wat betre hun
ster e in de diagnosegroepen die op dit moment niet worden meegenomen in
de HSMR en omdat het duidelijker is als de HSMR een samenva ende maat is
voor alle ster e in de ziekenhuizen, wordt aangeraden de HSMR uit te breiden
naar alle diagnosegroepen. De verschillen tussen gespecialiseerde en
niet-gespecialiseerde ziekenhuizen, die voor een belangrijke mate ook al in de
huidige HSMR aanwezig zijn, kunnen opgevangen worden door ‘peer
group’-vergelijkingen. Het is echter nog wel wenselijk om verder te onderzoeken
of de Landelijke Basisregistra e Zorg uitgebreid kan worden met variabelen die
de zwaarte van de diagnose van de pa ënt beter beschrijven.
In overleg met klinische experts en DHD is daarom besloten om bij de
HSMR-berekening van 2016 alle diagnosegroepen op te nemen in de HSMR
2013-20154) .
4)
Na het uitvoeren van dit onderzoek zijn voor de produc e van de HSMR’s over 2013-2015 nog enkele minimale aanpassingen aangebracht in de indeling van de 157 diagnosegroepen waarover de
HSMR berekend wordt. Daardoor wijkt de indeling van de diagnosegroepen zoals gepresenteerd
in dit onderzoeksrapport iets af van de defini eve indeling die uiterlijk november 2016 zal worden gepubliceerd (publica e ‘HSMR 2015: Methodological report’ op www.cbs.nl). Deze kleine
wijzigingen hebben geen invloed op de conclusies in dit onderzoeksrapport.
CBS |Discussion Paper 2016|05 19
Referenties
Campbell, M. J., R. M. Jacques, J. Fotheringham, T. Pearson, R. Maheswaran, and
J. Nicholl (2011). An evalua on of the summary hospital mortality index.
Technical report, The University of Sheffield.
http://www.sheffield.ac.uk/polopoly_fs/1.51777!/file/
SHMI_Final_Report.pdf.
Na onal Quality Board (2010). Report from the steering group for the na onal
review of the hospital standardised mortality ra o. Technical report, NHS.
NQB(10)(04)(03) Annex C https:
//www.gov.uk/government/publications/report-and-consensusstatement-from-the-steering-group-for-the-national-reviewof-the-hospital-standardised-mortality-ratio.
Pouw, M. E., L. M. Peelen, K. G. M. Moons, C. J. Kalkman, and H. F. Lingsma
(2013). Including post-discharge mortality in calcula on of hospital
standardised mortality ra os: retrospec ve analysis of hospital episode
sta s cs. BMJ 347.
van der Laan, J., A. de Bruin, J. van den Akker-Ploemacher, C. Penning, and
F. Pijpers (2015). HSMR 2014: Methodological report. Technical report, CBS,
Den Haag. https://www.cbs.nl/nl-nl/onzediensten/methoden/onderzoeksomschrijvingen/aanvullende%
20onderzoeksbeschrijvingen/hsmr-methodological-report-2014.
van der Laan, J., A. de Bruin, J. van den Akker-Ploemacher, and F. Pijpers (2015).
Opera onalisa e ster e na ontslag in de HSMR. Technical report, CBS, Den
Haag. https://www.cbs.nl/nl-nl/achtergrond/2015/23/
operationalisatie-sterfte-na-ontslag-in-de-hsmr.
CBS |Discussion Paper 2016|05 20
Bijlagen
I. Sterfte per
CCS-diagnosegroep
Tabel I.1
Overzicht sterfte per CCS-diagnosegroep geordend op sterfte.
Rang
CCS
Groep
1
2
109
122
)
3
108
)
4
5
2
127
)
6
7
8
9
10
19
100
42
107
115
)
11
131
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
226
233
159
114
145
14
129
39
237
101
)
22
23
24
25
26
27
96
157
103
153
106
238
)
28
29
30
31
32
33
34
35
134
133
38
151
249
17
55
219
36
37
38
150
231
149
)
CCS
Naam
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Acute cerebrovascular disease
Pneumonia (except that caused by tuberculosis or sexually transmi ed disease)
Conges ve heart failure; nonhypertensive
Sep cemia (except in labor)
Chronic obstruc ve pulmonary disease
and bronchiectasis
Cancer of bronchus; lung
Acute myocardial infarc on
Secondary malignancies
Cardiac arrest and ventricular fibrilla on
Aor c; peripheral; and visceral artery
aneurysms
Respiratory failure; insufficiency; arrest
(adult)
Fracture of neck of femur (hip)
Intracranial injury
Urinary tract infec ons
Peripheral and visceral atherosclerosis
Intes nal obstruc on without hernia
Cancer of colon
Aspira on pneumoni s; food/vomitus
Leukemias
Complica on of device; implant or gra
Coronary atherosclerosis and other
heart disease
Heart valve disorders
Acute and unspecified renal failure
Pulmonary heart disease
Gastrointes nal hemorrhage
Cardiac dysrhythmias
Complica ons of surgical procedures or
medical care
Other upper respiratory disease
Other lower respiratory disease
Non-Hodgkins lymphoma
Other liver diseases
Shock
Cancer of pancreas
Fluid and electrolyte disorders
Short gesta on; low birth weight; and fetal growth retarda on
Liver disease; alcohol-related
Other fractures
Biliary tract disease
Ster e
Aantal
opnames
Cum. perc.
ster e
Cum. perc.
opnames
6960
5371
65217
72269
9.91
17.56
1.72
3.62
5098
59848
24.82
5.20
3589
2813
13387
68160
29.93
33.93
5.55
7.35
2537
2520
2396
2380
1483
41988
63909
45417
6252
15924
37.55
41.14
44.55
47.94
50.05
8.45
10.14
11.34
11.50
11.92
1350
4268
51.97
12.03
1267
1097
977
916
870
816
806
727
682
668
39825
28519
43028
18299
18556
25658
3396
13200
55150
96743
53.77
55.34
56.73
58.03
59.27
60.43
61.58
62.62
63.59
64.54
13.08
13.83
14.97
15.45
15.94
16.61
16.70
17.05
18.50
21.05
652
631
610
604
566
554
20171
9819
18175
19814
87050
54222
65.47
66.36
67.23
68.09
68.90
69.69
21.59
21.84
22.32
22.85
25.14
26.57
548
540
510
485
471
453
439
431
55240
16046
11904
9483
1074
8294
17154
35357
70.47
71.24
71.96
72.65
73.33
73.97
74.60
75.21
28.02
28.45
28.76
29.01
29.04
29.26
29.71
30.64
427
404
391
3481
24646
77965
75.82
76.39
76.95
30.73
31.38
33.44
Onderdeel originele 50 diagnosegroepen
Vervolgd op volgende pagina
CBS |Discussion Paper 2016|05 21
Vervolg van voorgaande pagina
Rang
CCS
Groep
39
130
)
40
41
42
117
155
97
)
43
244
44
116
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
152
259
13
12
15
83
40
146
197
85
29
158
68
43
59
60
61
62
63
64
65
66
67
50
32
154
59
252
24
135
16
111
68
69
70
71
72
73
74
230
95
143
18
251
234
58
75
81
76
77
78
79
105
239
35
44
80
81
82
83
84
85
104
148
228
27
33
76
86
87
224
139
)
CCS
Naam
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Pleurisy; pneumothorax; pulmonary collapse
Other circulatory disease
Other gastrointes nal disorders
Peri-; endo-; and myocardi s; cardiomyopathy (except that caused by tuberculosis or sexually transmi ed disease)
Other injuries and condi ons due to external causes
Aor c and peripheral arterial embolism
or thrombosis
Pancrea c disorders (not diabetes)
Residual codes; unclassified
Cancer of stomach
Cancer of esophagus
Cancer of rectum and anus
Epilepsy; convulsions
Mul ple myeloma
Diver culosis and diver culi s
Skin and subcutaneous ssue infec ons
Coma; stupor; and brain damage
Cancer of prostate
Chronic kidney disease
Senility and organic mental disorders
Malignant neoplasm without specifica on of site
Diabetes mellitus with complica ons
Cancer of bladder
Noninfec ous gastroenteri s
Deficiency and other anemia
Malaise and fa gue
Cancer of breast
Intes nal infec on
Cancer of liver and intrahepa c bile duct
Other and ill-defined cerebrovascular disease
Fracture of lower limb
Other nervous system disorders
Abdominal hernia
Cancer of other GI organs; peritoneum
Abdominal pain
Crushing injury or internal injury
Other nutri onal; endocrine; and metabolic disorders
Other hereditary and degenera ve nervous system condi ons
Conduc on disorders
Superficial injury; contusion
Cancer of brain and nervous system
Neoplasms of unspecified nature or uncertain behavior
Other and ill-defined heart disease
Peritoni s and intes nal abscess
Skull and face fractures
Cancer of ovary
Cancer of kidney and renal pelvis
Meningi s (except that caused by tuberculosis or sexually transmi ed disease)
Other perinatal condi ons
Gastroduodenal ulcer (except hemorrhage)
Ster e
Aantal
opnames
Cum. perc.
ster e
Cum. perc.
opnames
388
14159
77.50
33.81
382
369
348
17687
25787
10857
78.05
78.57
79.07
34.27
34.95
35.24
320
6566
79.52
35.41
317
14403
79.97
35.79
305
304
298
297
296
296
293
287
287
271
270
266
264
244
15350
45713
7324
5303
13246
26233
5707
21870
29581
2132
13281
8554
6953
3231
80.41
80.84
81.27
81.69
82.11
82.53
82.95
83.36
83.77
84.15
84.54
84.91
85.29
85.64
36.20
37.40
37.59
37.73
38.08
38.77
38.93
39.50
40.28
40.34
40.69
40.91
41.10
41.18
235
232
213
212
212
211
204
193
188
14632
25757
20043
25360
8723
29922
20864
3484
5679
85.97
86.30
86.61
86.91
87.21
87.51
87.80
88.08
88.34
41.57
42.25
42.77
43.44
43.67
44.46
45.01
45.10
45.25
187
185
184
180
174
165
163
31402
75883
29665
3673
39821
13167
26888
88.61
88.87
89.14
89.39
89.64
89.87
90.11
46.08
48.08
48.86
48.96
50.01
50.35
51.06
161
5245
90.34
51.20
161
158
153
153
11139
20805
6236
7677
90.56
90.79
91.01
91.23
51.49
52.04
52.21
52.41
152
151
145
141
137
137
2168
2391
7076
5510
6097
3158
91.44
91.66
91.86
92.06
92.26
92.45
52.46
52.53
52.71
52.86
53.02
53.10
136
134
113204
2603
92.65
92.84
56.09
56.15
Onderdeel originele 50 diagnosegroepen
Vervolgd op volgende pagina
CBS |Discussion Paper 2016|05 22
Vervolg van voorgaande pagina
Rang
CCS
Groep
88
89
3
201
90
91
92
93
94
95
96
97
11
245
257
246
199
211
220
110
98
99
100
101
102
4
41
138
132
20
103
104
105
217
203
213
106
107
108
109
110
123
229
63
102
163
111
205
112
113
114
115
116
117
8
125
126
250
62
242
118
119
51
77
120
121
47
254
122
123
124
128
241
99
125
126
127
128
207
25
161
118
129
130
131
132
133
134
49
79
21
71
248
258
)
CCS
Naam
Bacterial infec on; unspecified site
Infec ve arthri s and osteomyeli s (except that caused by tuberculosis or sexually transmi ed disease)
Cancer of head and neck
Syncope
Other a ercare
Fever of unknown origin
Chronic ulcer of skin
Other connec ve ssue disease
Intrauterine hypoxia and birth asphyxia
Occlusion or stenosis of precerebral arteries
Mycoses
Cancer; other and unspecified primary
Esophageal disorders
Lung disease due to external agents
Cancer; other respiratory and intrathoracic
Other congenital anomalies
Osteoarthri s
Cardiac and circulatory congenital anomalies
Influenza
Fracture of upper limb
Diseases of white blood cells
Nonspecific chest pain
Genitourinary symptoms and ill-defined
condi ons
Spondylosis; intervertebral disc disorders; other back problems
Other infec ons; including parasi c
Acute bronchi s
Other upper respiratory infec ons
Nausea and vomi ng
Coagula on and hemorrhagic disorders
Poisoning by other medica ons and
drugs
Other endocrine disorders
Encephali s (except that caused by tuberculosis or sexually transmi ed disease)
Other and unspecified benign neoplasm
Rehabilita on care; fi ng of prostheses;
and adjustment of devices
Asthma
Poisoning by psychotropic agents
Hypertension with complica ons and secondary hypertension
Pathological fracture
Cancer of uterus
Other diseases of kidney and ureters
Phlebi s; thrombophlebi s and thromboembolism
Diabetes mellitus without complica on
Parkinson disease
Cancer of bone and connec ve ssue
Other psychoses
Gangrene
Other screening for suspected condi ons
(not mental disorders or infec ous disease)
Ster e
Aantal
opnames
Cum. perc.
ster e
Cum. perc.
opnames
132
131
3090
6945
93.03
93.21
56.24
56.42
127
116
112
109
108
108
104
103
8898
29979
43898
17495
4398
35810
23866
5404
93.39
93.56
93.72
93.87
94.03
94.18
94.33
94.48
56.65
57.44
58.60
59.06
59.18
60.12
60.75
60.89
100
93
93
91
87
1233
2749
9424
1125
1725
94.62
94.75
94.88
95.01
95.14
60.92
61.00
61.25
61.27
61.32
85
84
84
11181
109297
5569
95.26
95.38
95.50
61.61
64.49
64.64
81
78
77
74
73
2705
30128
4014
76671
19887
95.61
95.72
95.83
95.94
96.04
64.71
65.51
65.61
67.63
68.16
72
54578
96.15
69.59
71
70
68
68
65
65
3061
13254
29157
8882
3600
7727
96.25
96.35
96.44
96.54
96.63
96.72
69.68
70.02
70.79
71.03
71.12
71.33
64
63
6955
1295
96.82
96.91
71.51
71.54
62
62
29903
23002
96.99
97.08
72.33
72.94
59
57
55
17135
9807
1898
97.17
97.25
97.33
73.39
73.65
73.70
55
54
52
49
4447
4432
9042
4380
97.40
97.48
97.56
97.62
73.81
73.93
74.17
74.28
48
44
43
42
41
40
9967
3599
4092
3134
2014
15734
97.69
97.76
97.82
97.88
97.94
97.99
74.55
74.64
74.75
74.83
74.89
75.30
Onderdeel originele 50 diagnosegroepen
Vervolgd op volgende pagina
CBS |Discussion Paper 2016|05 23
Vervolg van voorgaande pagina
Rang
CCS
Groep
135
136
137
138
139
140
141
142
143
52
162
147
235
156
240
5
112
210
144
145
146
147
148
26
243
78
28
141
149
150
151
6
34
142
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
82
37
56
144
204
216
227
256
36
121
236
22
66
23
137
253
7
140
1
69
198
80
160
196
48
113
215
54
212
181
182
84
165
183
225
184
185
98
168
186
187
188
57
60
64
)
CCS
Naam
Nutri onal deficiencies
Other diseases of bladder and urethra
Anal and rectal condi ons
Open wounds of head; neck; and trunk
Nephri s; nephrosis; renal sclerosis
Burns
HIV infec on
Transient cerebral ischemia
Systemic lupus erythematosus and connec ve ssue disorders
Cancer of cervix
Poisoning by nonmedicinal substances
Other CNS infec on and poliomyeli s
Cancer of other female genital organs
Other disorders of stomach and duodenum
Hepa s
Cancer of other urinary organs
Appendici s and other appendiceal condi ons
Paralysis
Hodgkins disease
Cys c fibrosis
Regional enteri s and ulcera ve coli s
Other non-trauma c joint disorders
Nervous system congenital anomalies
Spinal cord injury
Medical examina on/evalua on
Cancer of thyroid
Other diseases of veins and lympha cs
Open wounds of extremi es
Melanomas of skin
Alcohol-related mental disorders
Other non-epithelial cancer of skin
Diseases of mouth; excluding dental
Allergic reac ons
Viral infec on
Gastri s and duodeni s
Tuberculosis
Affec ve disorders
Other inflammatory condi on of skin
Mul ple sclerosis
Calculus of urinary tract
Normal pregnancy and/or delivery
Thyroid disorders
Late effects of cerebrovascular disease
Genitourinary congenital anomalies
Gout and other crystal arthropathies
Other bone disease and musculoskeletal
deformi es
Headache; including migraine
Inflammatory condi ons of male genital
organs
Joint disorders and disloca ons; traumarelated
Essen al hypertension
Inflammatory diseases of female pelvic
organs
Immunity disorders
Acute posthemorrhagic anemia
Other hematologic condi ons
Ster e
Aantal
opnames
Cum. perc.
ster e
Cum. perc.
opnames
39
39
37
37
36
36
35
35
34
1090
9451
14516
4276
8769
2492
860
18344
2375
98.05
98.10
98.16
98.21
98.26
98.31
98.36
98.41
98.46
75.33
75.58
75.96
76.07
76.30
76.37
76.39
76.88
76.94
33
33
31
30
30
3751
3342
716
2174
2086
98.51
98.55
98.60
98.64
98.68
77.04
77.13
77.14
77.20
77.26
29
28
28
943
1428
34071
98.72
98.76
98.80
77.28
77.32
78.22
27
26
25
25
25
24
24
23
22
22
22
21
21
20
20
20
19
19
18
18
18
17
17
16
15
15
14
13
13
2311
1297
1968
10611
12165
955
415
14897
2531
1974
3824
1341
5978
2349
2853
5870
7699
2967
874
7867
1973
4014
27852
95565
6816
595
4706
1767
13008
98.84
98.88
98.91
98.95
98.99
99.02
99.05
99.09
99.12
99.15
99.18
99.21
99.24
99.27
99.30
99.33
99.35
99.38
99.41
99.43
99.46
99.48
99.51
99.53
99.55
99.57
99.59
99.61
99.63
78.28
78.31
78.36
78.64
78.96
78.99
79.00
79.39
79.46
79.51
79.61
79.65
79.80
79.87
79.94
80.10
80.30
80.38
80.40
80.61
80.66
80.77
81.50
84.02
84.20
84.21
84.34
84.38
84.73
12
12
11659
4360
99.65
99.66
85.03
85.15
12
20973
99.68
85.70
11
11
6468
3933
99.70
99.71
85.87
85.98
10
10
10
668
307
420
99.73
99.74
99.75
85.99
86.00
86.01
Onderdeel originele 50 diagnosegroepen
Vervolgd op volgende pagina
CBS |Discussion Paper 2016|05 24
Vervolg van voorgaande pagina
Rang
CCS
Groep
189
72
190
191
192
193
202
119
214
45
194
93
195
196
197
198
199
200
201
202
203
164
53
67
175
200
30
70
74
90
204
205
206
207
166
209
92
195
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
221
247
73
89
91
136
181
61
167
208
232
9
220
221
222
31
46
87
223
224
225
226
227
228
229
120
124
169
170
172
173
176
230
190
231
191
232
233
223
10
234
235
65
75
)
CCS
Naam
Anxiety, somatoform, dissocia ve, and
personality disorders
Rheumatoid arthri s and related disease
Varicose veins of lower extremity
Diges ve congenital anomalies
Maintenance chemotherapy; radiotherapy
Condi ons associated with dizziness or
ver go
Hyperplasia of prostate
Disorders of lipid metabolism
Substance-related mental disorders
Other female genital disorders
Other skin disorders
Cancer of tes s
Schizophrenia and related disorders
Other mental condi ons
Inflamma on; infec on of eye (except
that caused by tuberculosis or sexually
transmi ed disease)
Other male genital disorders
Other acquired deformi es
O s media and related condi ons
Other complica ons of birth; puerperium affec ng management of mother
Respiratory distress syndrome
Lymphadeni s
Preadult disorders
Blindness and vision defects
Other eye disorders
Disorders of teeth and jaw
Other complica ons of pregnancy
Sickle cell anemia
Nonmalignant breast condi ons
Acquired foot deformi es
Sprains and strains
Sexually transmi ed infec ons (not HIV
or hepa s)
Cancer of other male genital organs
Benign neoplasm of uterus
Re nal detachments; defects; vascular
occlusion; and re nopathy
Hemorrhoids
Acute and chronic tonsilli s
Endometriosis
Prolapse of female genital organs
Ovarian cyst
Menopausal disorders
Contracep ve and procrea ve management
Fetal distress and abnormal forces of labor
Polyhydramnios and other problems of
amnio c cavity
Birth trauma
Immuniza ons and screening for infecous disease
Mental retarda on
Personal history of mental disorder,
mental and behavioral problems, observa on and screening for mental condi on
Ster e
Aantal
opnames
Cum. perc.
ster e
Cum. perc.
opnames
10
5646
99.77
86.16
10
9
9
8
1954
1212
2754
7259
99.78
99.79
99.81
99.82
86.21
86.24
86.32
86.51
8
9036
99.83
86.75
8
7
7
7
7
5
5
5
5
18076
263
1710
6294
6838
2020
1439
2935
2031
99.84
99.85
99.86
99.87
99.88
99.89
99.90
99.90
99.91
87.22
87.23
87.27
87.44
87.62
87.67
87.71
87.79
87.84
5
5
4
4
4171
5644
8744
71512
99.92
99.92
99.93
99.94
87.95
88.10
88.33
90.22
4
4
3
3
3
3
3
2
2
2
2
1
1025
2727
818
1083
4595
9692
50716
1571
10675
11744
1504
628
99.94
99.95
99.95
99.96
99.96
99.96
99.97
99.97
99.97
99.98
99.98
99.98
90.24
90.31
90.34
90.36
90.49
90.74
92.08
92.12
92.40
92.71
92.75
92.77
1
1
1
236
10488
4055
99.98
99.98
99.99
92.77
93.05
93.16
1
1
1
1
1
1
1
3091
25552
3899
21472
3816
735
1898
99.99
99.99
99.99
99.99
99.99
99.99
100.00
93.24
93.91
94.01
94.58
94.68
94.70
94.75
1
59940
100.00
96.33
1
19967
100.00
96.85
1
0
782
1717
100.00
100.00
96.87
96.92
0
0
29
225
100.00
100.00
96.92
96.93
Onderdeel originele 50 diagnosegroepen
Vervolgd op volgende pagina
CBS |Discussion Paper 2016|05 25
Vervolg van voorgaande pagina
Rang
CCS
Groep
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
86
88
94
171
174
177
178
179
180
182
246
183
247
248
249
184
185
186
250
251
252
253
254
187
188
189
192
193
255
256
257
194
206
222
258
259
255
260
)
CCS
Naam
Cataract
Glaucoma
Other ear and sense organ disorders
Menstrual disorders
Female infer lity
Spontaneous abor on
Induced abor on
Postabor on complica ons
Ectopic pregnancy
Hemorrhage during pregnancy; abrup o
placenta; placenta previa
Hypertension complica ng pregnancy;
childbirth and the puerperium
Early or threatened labor
Prolonged pregnancy
Diabetes or abnormal glucose tolerance complica ng pregnancy; childbirth; or
the puerperium
Malposi on; malpresenta on
Fetopelvic dispropor on; obstruc on
Previous C-sec on
Umbilical cord complica on
OB-related trauma to perineum and vulva
Forceps delivery
Osteoporosis
Hemoly c jaundice and perinatal jaundice
Administra ve/social admission
E Codes
Ster e
Aantal
opnames
Cum. perc.
ster e
Cum. perc.
opnames
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1457
745
6906
5556
580
2637
1307
397
3588
9722
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
96.96
96.98
97.17
97.31
97.33
97.40
97.43
97.44
97.54
97.79
0
26142
100.00
98.48
0
0
0
4375
8782
10695
100.00
100.00
100.00
98.60
98.83
99.11
0
0
0
0
0
13342
3492
3857
1838
5585
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
99.46
99.55
99.66
99.70
99.85
0
0
0
681
253
4660
100.00
100.00
100.00
99.87
99.88
100.00
0
0
26
24
100.00
100.00
100.00
100.00
Onderdeel originele 50 diagnosegroepen
II. Diagnoseclusters SHMI
Tabel II.1
Overzicht diagnoseclusters zoals gebruikt voor de SHMI
Cluster
CCS
Groep
1
2
1
2
249
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
CCS
Naam
Tuberculosis
Sep cemia (except in labor)
Shock
Bacterial infec on; unspecified site
Mycoses
HIV infec on
Hepa s
Viral infec on
Other infec ons; including parasi c
Sexually transmi ed infec ons (not HIV or hepa s)
Immuniza ons and screening for infec ous disease
Cancer of head and neck
Cancer of esophagus
Cancer of stomach
Cancer of colon
Cancer of rectum and anus
Cancer of liver and intrahepa c bile duct
Vervolgd op volgende pagina
CBS |Discussion Paper 2016|05 26
Vervolg van voorgaande pagina
Cluster
CCS
Groep
13
14
15
16
17
17
18
19
20
22
23
24
25
26
28
27
29
30
31
32
33
34
35
37
38
39
40
41
45
42
21
36
43
44
167
46
47
49
50
48
51
55
52
53
58
59
60
63
57
61
62
64
65
68
66
67
69
72
71
70
73
74
75
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
76
CCS
Naam
Cancer of pancreas
Cancer of other GI organs; peritoneum
Cancer of bronchus; lung
Cancer; other respiratory and intrathoracic
Melanomas of skin
Other non-epithelial cancer of skin
Cancer of breast
Cancer of uterus
Cancer of cervix
Cancer of other female genital organs
Cancer of ovary
Cancer of prostate
Cancer of tes s
Cancer of other male genital organs
Cancer of bladder
Cancer of kidney and renal pelvis
Cancer of other urinary organs
Cancer of brain and nervous system
Hodgkins disease
Non-Hodgkins lymphoma
Leukemias
Mul ple myeloma
Cancer; other and unspecified primary
Maintenance chemotherapy; radiotherapy
Secondary malignancies
Cancer of bone and connec ve ssue
Cancer of thyroid
Malignant neoplasm without specifica on of site
Neoplasms of unspecified nature or uncertain behavior
Nonmalignant breast condi ons
Benign neoplasm of uterus
Other and unspecified benign neoplasm
Diabetes mellitus without complica on
Diabetes mellitus with complica ons
Thyroid disorders
Other endocrine disorders
Fluid and electrolyte disorders
Nutri onal deficiencies
Disorders of lipid metabolism
Other nutri onal; endocrine; and metabolic disorders
Deficiency and other anemia
Acute posthemorrhagic anemia
Diseases of white blood cells
Immunity disorders
Sickle cell anemia
Coagula on and hemorrhagic disorders
Other hematologic condi ons
Mental retarda on
Senility and organic mental disorders
Alcohol-related mental disorders
Substance-related mental disorders
Affec ve disorders
Anxiety, somatoform, dissocia ve, and personality disorders
Other psychoses
Schizophrenia and related disorders
Preadult disorders
Other mental condi ons
Personal history of mental disorder, mental and behavioral problems,
observa on and screening for mental condi on
Meningi s (except that caused by tuberculosis or sexually transmi ed
disease)
Vervolgd op volgende pagina
CBS |Discussion Paper 2016|05 27
Vervolg van voorgaande pagina
Cluster
CCS
Groep
77
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
78
79
80
81
82
113
83
85
84
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
114
115
116
117
118
119
120
121
122
125
127
128
129
130
131
132
56
133
123
124
126
CCS
Naam
Encephali s (except that caused by tuberculosis or sexually transmi ed
disease)
Other CNS infec on and poliomyeli s
Parkinson disease
Mul ple sclerosis
Other hereditary and degenera ve nervous system condi ons
Paralysis
Late effects of cerebrovascular disease
Epilepsy; convulsions
Coma; stupor; and brain damage
Headache; including migraine
Cataract
Re nal detachments; defects; vascular occlusion; and re nopathy
Glaucoma
Blindness and vision defects
Inflamma on; infec on of eye (except that caused by tuberculosis or
sexually transmi ed disease)
Other eye disorders
O s media and related condi ons
Condi ons associated with dizziness or ver go
Other ear and sense organ disorders
Other nervous system disorders
Heart valve disorders
Peri-; endo-; and myocardi s; cardiomyopathy (except that caused by
tuberculosis or sexually transmi ed disease)
Essen al hypertension
Hypertension with complica ons and secondary hypertension
Acute myocardial infarc on
Coronary atherosclerosis and other heart disease
Nonspecific chest pain
Pulmonary heart disease
Other and ill-defined heart disease
Conduc on disorders
Cardiac dysrhythmias
Cardiac arrest and ventricular fibrilla on
Conges ve heart failure; nonhypertensive
Acute cerebrovascular disease
Occlusion or stenosis of precerebral arteries
Other and ill-defined cerebrovascular disease
Transient cerebral ischemia
Peripheral and visceral atherosclerosis
Aor c; peripheral; and visceral artery aneurysms
Aor c and peripheral arterial embolism or thrombosis
Other circulatory disease
Phlebi s; thrombophlebi s and thromboembolism
Varicose veins of lower extremity
Hemorrhoids
Other diseases of veins and lympha cs
Pneumonia (except that caused by tuberculosis or sexually transmi ed
disease)
Acute bronchi s
Chronic obstruc ve pulmonary disease and bronchiectasis
Asthma
Aspira on pneumoni s; food/vomitus
Pleurisy; pneumothorax; pulmonary collapse
Respiratory failure; insufficiency; arrest (adult)
Lung disease due to external agents
Cys c fibrosis
Other lower respiratory disease
Influenza
Acute and chronic tonsilli s
Other upper respiratory infec ons
Vervolgd op volgende pagina
CBS |Discussion Paper 2016|05 28
Vervolg van voorgaande pagina
Cluster
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
CCS
Groep
134
136
137
135
138
139
140
141
143
144
145
146
147
142
148
149
150
151
152
153
154
155
157
156
158
159
160
161
162
163
164
165
166
168
169
170
171
172
173
175
174
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
CCS
Naam
Other upper respiratory disease
Disorders of teeth and jaw
Diseases of mouth; excluding dental
Intes nal infec on
Esophageal disorders
Gastroduodenal ulcer (except hemorrhage)
Gastri s and duodeni s
Other disorders of stomach and duodenum
Abdominal hernia
Regional enteri s and ulcera ve coli s
Intes nal obstruc on without hernia
Diver culosis and diver culi s
Anal and rectal condi ons
Appendici s and other appendiceal condi ons
Peritoni s and intes nal abscess
Biliary tract disease
Liver disease; alcohol-related
Other liver diseases
Pancrea c disorders (not diabetes)
Gastrointes nal hemorrhage
Noninfec ous gastroenteri s
Other gastrointes nal disorders
Acute and unspecified renal failure
Nephri s; nephrosis; renal sclerosis
Chronic kidney disease
Urinary tract infec ons
Calculus of urinary tract
Other diseases of kidney and ureters
Other diseases of bladder and urethra
Genitourinary symptoms and ill-defined condi ons
Hyperplasia of prostate
Inflammatory condi ons of male genital organs
Other male genital disorders
Inflammatory diseases of female pelvic organs
Endometriosis
Prolapse of female genital organs
Menstrual disorders
Ovarian cyst
Menopausal disorders
Other female genital disorders
Female infer lity
Contracep ve and procrea ve management
Spontaneous abor on
Induced abor on
Postabor on complica ons
Ectopic pregnancy
Other complica ons of pregnancy
Hemorrhage during pregnancy; abrup o placenta; placenta previa
Hypertension complica ng pregnancy; childbirth and the puerperium
Early or threatened labor
Prolonged pregnancy
Diabetes or abnormal glucose tolerance complica ng pregnancy; childbirth; or the puerperium
Malposi on; malpresenta on
Fetopelvic dispropor on; obstruc on
Previous C-sec on
Fetal distress and abnormal forces of labor
Polyhydramnios and other problems of amnio c cavity
Umbilical cord complica on
OB-related trauma to perineum and vulva
Forceps delivery
Other complica ons of birth; puerperium affec ng management of mother
Vervolgd op volgende pagina
CBS |Discussion Paper 2016|05 29
Vervolg van voorgaande pagina
Cluster
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
CCS
Groep
196
218
197
198
199
200
201
204
205
206
207
211
54
202
203
208
209
210
212
213
214
215
216
217
219
220
221
222
223
224
226
229
230
225
227
228
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
250
251
252
253
254
255
256
CCS
Naam
Normal pregnancy and/or delivery
Liveborn
Skin and subcutaneous ssue infec ons
Other inflammatory condi on of skin
Chronic ulcer of skin
Other skin disorders
Infec ve arthri s and osteomyeli s (except that caused by tuberculosis
or sexually transmi ed disease)
Other non-trauma c joint disorders
Spondylosis; intervertebral disc disorders; other back problems
Osteoporosis
Pathological fracture
Other connec ve ssue disease
Gout and other crystal arthropathies
Rheumatoid arthri s and related disease
Osteoarthri s
Acquired foot deformi es
Other acquired deformi es
Systemic lupus erythematosus and connec ve ssue disorders
Other bone disease and musculoskeletal deformi es
Cardiac and circulatory congenital anomalies
Diges ve congenital anomalies
Genitourinary congenital anomalies
Nervous system congenital anomalies
Other congenital anomalies
Short gesta on; low birth weight; and fetal growth retarda on
Intrauterine hypoxia and birth asphyxia
Respiratory distress syndrome
Hemoly c jaundice and perinatal jaundice
Birth trauma
Other perinatal condi ons
Fracture of neck of femur (hip)
Fracture of upper limb
Fracture of lower limb
Joint disorders and disloca ons; trauma-related
Spinal cord injury
Skull and face fractures
Other fractures
Sprains and strains
Intracranial injury
Crushing injury or internal injury
Open wounds of head; neck; and trunk
Open wounds of extremi es
Complica on of device; implant or gra
Complica ons of surgical procedures or medical care
Superficial injury; contusion
Burns
Poisoning by psychotropic agents
Poisoning by other medica ons and drugs
Poisoning by nonmedicinal substances
Other injuries and condi ons due to external causes
Syncope
Fever of unknown origin
Lymphadeni s
Gangrene
Nausea and vomi ng
Abdominal pain
Malaise and fa gue
Allergic reac ons
Rehabilita on care; fi ng of prostheses; and adjustment of devices
Administra ve/social admission
Medical examina on/evalua on
Vervolgd op volgende pagina
CBS |Discussion Paper 2016|05 30
Vervolg van voorgaande pagina
Cluster
CCS
Groep
257
258
259
260
CCS
Naam
Other a ercare
Other screening for suspected condi ons (not mental disorders or infec ous disease)
Residual codes; unclassified
E Codes
III. Diagnoseclusters CBS
Na het uitvoeren van dit onderzoek zijn voor de produc e van de HSMR’s over
2013-2015 nog enkele minimale aanpassingen aangebracht in de indeling van de
157 diagnosegroepen waarover de HSMR berekend wordt. Daardoor wijkt de
indeling van de diagnosegroepen zoals gepresenteerd in dit onderzoeksrapport
iets af van de defini eve indeling die uiterlijk november 2016 zal worden
gepubliceerd (publica e ‘HSMR 2015: Methodological report’ op www.cbs.nl).
Deze kleine wijzigingen hebben geen invloed op de conclusies in dit
onderzoeksrapport.
Tabel III.1
Overzicht diagnoseclusters zoals afgeleid door het CBS
Cluster
Code
CCS
Groep
SHM001
CCS002
SHM003
SHM004
SHM005
SHM006
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
28
27
29
SHM007
CCS012
CCS013
CCS014
CCS015
CCS016
CCS017
SHM014
CCS019
SHM016
CCS021
SHM017
CCS024
SHM019
SHM020
SHM021
CCS029
CCS
Naam
Tuberculosis
Sep cemia (except in labor)
Bacterial infec on; unspecified site
Mycoses
HIV infec on
Hepa s
Viral infec on
Other infec ons; including parasi c
Sexually transmi ed infec ons (not HIV or hepa s)
Immuniza ons and screening for infec ous disease
Cancer of head and neck
Cancer of esophagus
Cancer of stomach
Cancer of colon
Cancer of rectum and anus
Cancer of liver and intrahepa c bile duct
Cancer of pancreas
Cancer of other GI organs; peritoneum
Cancer of bronchus; lung
Cancer; other respiratory and intrathoracic
Cancer of bone and connec ve ssue
Melanomas of skin
Other non-epithelial cancer of skin
Cancer of breast
Cancer of uterus
Cancer of cervix
Cancer of other female genital organs
Cancer of ovary
Cancer of prostate
Vervolgd op volgende pagina
CBS |Discussion Paper 2016|05 31
Vervolg van voorgaande pagina
Cluster
Code
CCS
Groep
SHM022
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
45
42
43
44
46
47
48
51
49
50
52
53
58
54
202
203
208
209
210
212
55
56
57
61
62
64
59
60
63
65
66
67
69
72
68
70
73
74
75
CCS032
SHM024
SHM025
CCS036
CCS037
CCS038
CCS039
CCS040
SHM029
CCS042
CCS043
CCS044
SHM033
SHM036
SHM034
CCS050
SHM038
SHM114
CCS055
SHM081
SHM041
CBS059_060
SHM040
SHM042
SHM043
CCS068
SHM045
SHM044
SHM046
71
76
77
SHM047
SHM048
SHM049
78
79
80
81
82
CCS
Naam
Cancer of tes s
Cancer of other male genital organs
Cancer of bladder
Cancer of kidney and renal pelvis
Cancer of other urinary organs
Cancer of brain and nervous system
Cancer of thyroid
Hodgkins disease
Non-Hodgkins lymphoma
Leukemias
Mul ple myeloma
Cancer; other and unspecified primary
Maintenance chemotherapy; radiotherapy
Secondary malignancies
Malignant neoplasm without specifica on of site
Neoplasms of unspecified nature or uncertain behavior
Benign neoplasm of uterus
Other and unspecified benign neoplasm
Thyroid disorders
Other endocrine disorders
Diabetes mellitus without complica on
Diabetes mellitus with complica ons
Nutri onal deficiencies
Disorders of lipid metabolism
Other nutri onal; endocrine; and metabolic disorders
Gout and other crystal arthropathies
Rheumatoid arthri s and related disease
Osteoarthri s
Acquired foot deformi es
Other acquired deformi es
Systemic lupus erythematosus and connec ve ssue disorders
Other bone disease and musculoskeletal deformi es
Fluid and electrolyte disorders
Cys c fibrosis
Immunity disorders
Sickle cell anemia
Coagula on and hemorrhagic disorders
Other hematologic condi ons
Deficiency and other anemia
Acute posthemorrhagic anemia
Diseases of white blood cells
Mental retarda on
Alcohol-related mental disorders
Substance-related mental disorders
Affec ve disorders
Anxiety, somatoform, dissocia ve, and personality disorders
Senility and organic mental disorders
Schizophrenia and related disorders
Preadult disorders
Other mental condi ons
Personal history of mental disorder, mental and behavioral problems,
observa on and screening for mental condi on
Other psychoses
Meningi s (except that caused by tuberculosis or sexually transmi ed
disease)
Encephali s (except that caused by tuberculosis or sexually transmi ed
disease)
Other CNS infec on and poliomyeli s
Parkinson disease
Mul ple sclerosis
Other hereditary and degenera ve nervous system condi ons
Paralysis
Vervolgd op volgende pagina
CBS |Discussion Paper 2016|05 32
Vervolg van voorgaande pagina
Cluster
Code
CCS083
SHM052
CCS085
CCS095
CCS096
CCS097
SHM056
CCS100
CCS101
SHM059
CCS103
SHM061
SHM062
CCS106
CCS107
CCS108
CCS109
SHM067
CCS111
CCS114
CCS115
CCS116
CCS117
SHM072
CCS122
CCS123
SHM082
SHM074
CCS127
SHM076
CCS129
CCS130
CCS131
SHM080
CCS133
CCS134
CCS135
SHM084
SHM085
SHM086
CCS
Groep
113
83
84
86
87
88
89
90
91
92
93
94
85
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
112
111
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
126
136
137
125
127
128
129
130
131
132
133
134
135
138
139
140
141
CCS
Naam
Late effects of cerebrovascular disease
Epilepsy; convulsions
Headache; including migraine
Cataract
Re nal detachments; defects; vascular occlusion; and re nopathy
Glaucoma
Blindness and vision defects
Inflamma on; infec on of eye (except that caused by tuberculosis or
sexually transmi ed disease)
Other eye disorders
O s media and related condi ons
Condi ons associated with dizziness or ver go
Other ear and sense organ disorders
Coma; stupor; and brain damage
Other nervous system disorders
Heart valve disorders
Peri-; endo-; and myocardi s; cardiomyopathy (except that caused by
tuberculosis or sexually transmi ed disease)
Essen al hypertension
Hypertension with complica ons and secondary hypertension
Acute myocardial infarc on
Coronary atherosclerosis and other heart disease
Nonspecific chest pain
Pulmonary heart disease
Other and ill-defined heart disease
Conduc on disorders
Cardiac dysrhythmias
Cardiac arrest and ventricular fibrilla on
Conges ve heart failure; nonhypertensive
Acute cerebrovascular disease
Occlusion or stenosis of precerebral arteries
Transient cerebral ischemia
Other and ill-defined cerebrovascular disease
Peripheral and visceral atherosclerosis
Aor c; peripheral; and visceral artery aneurysms
Aor c and peripheral arterial embolism or thrombosis
Other circulatory disease
Phlebi s; thrombophlebi s and thromboembolism
Varicose veins of lower extremity
Hemorrhoids
Other diseases of veins and lympha cs
Pneumonia (except that caused by tuberculosis or sexually transmi ed
disease)
Influenza
Acute and chronic tonsilli s
Other upper respiratory infec ons
Disorders of teeth and jaw
Diseases of mouth; excluding dental
Acute bronchi s
Chronic obstruc ve pulmonary disease and bronchiectasis
Asthma
Aspira on pneumoni s; food/vomitus
Pleurisy; pneumothorax; pulmonary collapse
Respiratory failure; insufficiency; arrest (adult)
Lung disease due to external agents
Other lower respiratory disease
Other upper respiratory disease
Intes nal infec on
Esophageal disorders
Gastroduodenal ulcer (except hemorrhage)
Gastri s and duodeni s
Other disorders of stomach and duodenum
Vervolgd op volgende pagina
CBS |Discussion Paper 2016|05 33
Vervolg van voorgaande pagina
Cluster
Code
CCS
Groep
SHM091
142
148
143
144
145
146
147
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
175
174
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
CCS143
SHM088
CCS145
CCS146
SHM090
CCS149
CCS150
CCS151
CCS152
CCS153
CCS154
CCS155
SHM100
CCS157
CCS158
CCS159
SHM102
SHM103
SHM104
SHM032
SHM105
SHM106
187
188
189
190
191
192
193
194
195
CCS197
SHM108
196
218
197
198
199
200
CCS
Naam
Appendici s and other appendiceal condi ons
Peritoni s and intes nal abscess
Abdominal hernia
Regional enteri s and ulcera ve coli s
Intes nal obstruc on without hernia
Diver culosis and diver culi s
Anal and rectal condi ons
Biliary tract disease
Liver disease; alcohol-related
Other liver diseases
Pancrea c disorders (not diabetes)
Gastrointes nal hemorrhage
Noninfec ous gastroenteri s
Other gastrointes nal disorders
Nephri s; nephrosis; renal sclerosis
Acute and unspecified renal failure
Chronic kidney disease
Urinary tract infec ons
Calculus of urinary tract
Other diseases of kidney and ureters
Other diseases of bladder and urethra
Genitourinary symptoms and ill-defined condi ons
Hyperplasia of prostate
Inflammatory condi ons of male genital organs
Other male genital disorders
Nonmalignant breast condi ons
Inflammatory diseases of female pelvic organs
Endometriosis
Prolapse of female genital organs
Menstrual disorders
Ovarian cyst
Menopausal disorders
Other female genital disorders
Female infer lity
Contracep ve and procrea ve management
Spontaneous abor on
Induced abor on
Postabor on complica ons
Ectopic pregnancy
Other complica ons of pregnancy
Hemorrhage during pregnancy; abrup o placenta; placenta previa
Hypertension complica ng pregnancy; childbirth and the puerperium
Early or threatened labor
Prolonged pregnancy
Diabetes or abnormal glucose tolerance complica ng pregnancy; childbirth; or the puerperium
Malposi on; malpresenta on
Fetopelvic dispropor on; obstruc on
Previous C-sec on
Fetal distress and abnormal forces of labor
Polyhydramnios and other problems of amnio c cavity
Umbilical cord complica on
OB-related trauma to perineum and vulva
Forceps delivery
Other complica ons of birth; puerperium affec ng management of mother
Normal pregnancy and/or delivery
Liveborn
Skin and subcutaneous ssue infec ons
Other inflammatory condi on of skin
Chronic ulcer of skin
Other skin disorders
Vervolgd op volgende pagina
CBS |Discussion Paper 2016|05 34
Vervolg van voorgaande pagina
Cluster
Code
CCS
Groep
SHM109
201
SHM110
SHM111
204
205
206
207
211
213
214
215
216
217
219
220
221
222
223
224
225
232
226
227
228
229
230
231
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
SHM112
SHM113
SHM115
SHM116
CCS219
SHM118
SHM119
CBS225_232
CCS226
CBS227_228
SHM121
CCS230
CCS231
CCS233
SHM125
SHM126
SHM127
CCS237
CCS238
SHM130
SHM131
SHM132
CCS244
SHM134
SHM135
SHM136
CCS249
SHM137
SHM138
CCS252
CCS253
SHM140
CCS259
260
259
CCS
Naam
Infec ve arthri s and osteomyeli s (except that caused by tuberculosis
or sexually transmi ed disease)
Other non-trauma c joint disorders
Spondylosis; intervertebral disc disorders; other back problems
Osteoporosis
Pathological fracture
Other connec ve ssue disease
Cardiac and circulatory congenital anomalies
Diges ve congenital anomalies
Genitourinary congenital anomalies
Nervous system congenital anomalies
Other congenital anomalies
Short gesta on; low birth weight; and fetal growth retarda on
Intrauterine hypoxia and birth asphyxia
Respiratory distress syndrome
Hemoly c jaundice and perinatal jaundice
Birth trauma
Other perinatal condi ons
Joint disorders and disloca ons; trauma-related
Sprains and strains
Fracture of neck of femur (hip)
Spinal cord injury
Skull and face fractures
Fracture of upper limb
Fracture of lower limb
Other fractures
Intracranial injury
Crushing injury or internal injury
Open wounds of head; neck; and trunk
Open wounds of extremi es
Complica on of device; implant or gra
Complica ons of surgical procedures or medical care
Superficial injury; contusion
Burns
Poisoning by psychotropic agents
Poisoning by other medica ons and drugs
Poisoning by nonmedicinal substances
Other injuries and condi ons due to external causes
Syncope
Fever of unknown origin
Lymphadeni s
Gangrene
Shock
Nausea and vomi ng
Abdominal pain
Malaise and fa gue
Allergic reac ons
Rehabilita on care; fi ng of prostheses; and adjustment of devices
Administra ve/social admission
Medical examina on/evalua on
Other a ercare
Other screening for suspected condi ons (not mental disorders or infec ous disease)
E Codes
Residual codes; unclassified
CBS |Discussion Paper 2016|05 35
Colofon
Publisher
Sta s cs Netherlands
Henri Faasdreef 312, 2492 JP The Hague
www.cbs.nl
Prepress
Sta s cs Netherlands, Studio BCO
Design
Edenspiekermann
Informa on
Telephone +31 88 570 70 70, fax +31 70 337 59 94
Via contact form: www.cbs.nl/informa on
© Sta s cs Netherlands, The Hague/Heerlen/Bonaire 2016.
Reproduc on is permi ed, provided Sta s cs Netherlands is quoted as the source