Transcript Υποβολή Υποψηφιοτητας για ΔΣ

ΚΥΠΡΙΑΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ (ΚΥ.Σ.ΑΝ)
CYPRUS RESUSCITATION COUNCIL (Cy.R.C)
Part of ERC network
Web: http://www.erc.edu
ΥΠΟΒΟΛΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΤΟ Δ.Σ. ΚΥΣΑΝ
Επιθυμώ να υποβάλω υποψηφιότητα για την εκλογή μέλους του Δ.Σ:
α. ως εκπαιδευτής του ERC
β. ως καρδιολόγος
γ. ως καρδιοχειρουργός
δ ως αναισθησιολόγος / εντατικολόγος
ε. ως παιδίατρος
στ. ως ιατρός που εργάζεται σε ΤΑΕΠ
ζ. ως ιατρός οποιασδήποτε ειδικότητας
η. ως νοσηλευτής ειδικός στην εντατική νοσηλεία ή εργάζεται
σε εντατική μονάδα ή εργάζεται σε ΤΑΕΠ
θ. ως νοσηλευτής οποιασδήποτε ειδικότητας
Βάλτε , x, ή + στο ανάλογο τετράγωνο.
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ________________________________________________.
ΤΙΤΛΟΣ: _____________________________________
Α.Δ.Τ.__________________ ΤΗΛΕΦΩΝΟ: ________________
Αρ. Μητρώου εγγραφής ΠΑ.ΣΥ.ΝΜ: _________ Αρ. Μητρώου εγγραφής ΠΙΣ: ________
Χώρος Εργασίας:_________________________ Επαρχία:________________
Ημερομηνία ____________________
Υπογραφή:
____________________
PO Box: 14234, 2155, Nicosia, Cyprus
Tel: + 357 96672237 Web:http://www.kysan.org
Page 1 of 1