Transcript Carta Bonus Idrocarburi

Carta Bonus Idrocarburi
(Segnalazione di mancato accredito del quarto bonus idrocarburi
da trasmettere entro e non oltre il 12 dicembre 2016.)
Compilare tutti gli spazi con i dati richiesti. Inviare la presente richiesta tramite fax al n° 0698680347 o tramite posta elettronica all’indirizzo
e-mail: [email protected].
Dati del Correntista Richiedente
Dati del Titolare della Carta n.:
Cognome ...................................................................................................................................................................................................................................
Nome .........................................................................................................................................................................................................................................
Codice Fiscale ...........................................................................................................................................................................................................................
Indirizzo (via/piazza) n. civ.: .......................................................................................................................................................................................................
Comune ........................................................................................................................................................ Cap ............................ Provincia ........................
Modulo segnalazione di mancato accredito del quarto bonus idrocarburi – Ed. Novembre 2016
Documento di riconoscimento N° ................................................... Rilasciato da ......................................... Data di scadenza: ..................... (Allegare copia)
Patente N° ..................................................................................... Rilasciata da .........................................Data di scadenza: ..................... (Allegare copia)
DICHIARAZIONE
Il sottoscritto ........................................................................................, titolare della bonus-Card sopra indicata, consapevole che la legge punisce le false
dichiarazioni, dichiara e conferma che alla data del 31 dicembre 2013 possedeva i requisiti richiesti per ottenere il bonus idrocarburi relativo al Fondo
2012, ovvero, oltre ad essere maggiorenne, risiedeva in Basilicata e possedeva il titolo abilitante alla guida di ciclomotori o di autoveicoli.
Con osservanza (firma): ...................................................................................................
Indicare se si desidera ricevere comunicazione della risposta tramite telefono o e-mail:
❑ Telefono: ........................................................................................................................
❑ e-mail: ............................................................................................................................
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