Istituto Comprensivo Statale "Jacopo Barozzi"

Via F. Bocconi, 17 - 20136 - MILANO (Settore Zona 5) Tel. 02 8844 4236 - Fax 02 8844 4238 Codice Meccanografico: MIIC8CB00V - Codice Fiscale: 80127670158 Posta elettronica segreteria: [email protected] - Posta elettronica didattica: [email protected] Sito internet: http://www.icsbarozzi.gov.it/ Scuola dell'Infanzia Statale Via Giambologna, 30 - Tel. 02 884 41698 Scuola Primaria Statale Via G. Romano, 2 - Tel. 02 884 44138 Scuola Primaria Statale Via F. Bocconi, 17 - Tel. 02 884 44236 Scuola Secondaria di 1°grado "Confalonieri Via C. Vittadini, 10 - Tel. 02 884 40481

VERBALE DI CONSEGNA FARMACI

In data ________________ alle ore ______________ la/il sig./ra ___________________________ genitore o tutore/esercenti la potestà genitoriale di: ____________________________________ nato/a________________ il ____________ frequentante la sezione/classe: ___________ della Scuola  Infanzia  Primaria Bocconi  Primaria Giulio Romano

CONSEGNA

 Secondaria Confalonieri al sig. _________________________ la confezione nuova e integra del/i seguente/i medicinale/i ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ da somministrare al/all’alunno/a come da documentazione medica consegnata in segreteria e in copia allegata alla presente, rilasciata in data ____________dal dott. ____________________. Il genitore o tutore/esercente la potestà genitoriale, avendo preso nota della scadenza del farmaco prevista per il ___________________________, si impegna a rifornire la scuola di una nuova confezione alla scadenza, e ogni qual volta il medicinale sarà terminato, inoltre comunicherà immediatamente ogni eventuale variazione di trattamento. Milano, _____________________ Il genitore __________________________ Il ricevente _____________________ La famiglia è sempre disponibile e prontamente rintracciabile ai seguenti numeri telefonici: Mod. 3 - Verbale consegna farmaci.docx