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X Congresso Aferesi Terapeutica
Napoli, 4 - 5 Novembre 2016
Centro Congressi Federico II
SCHEDA DI ADESIONE
(COMPILARE IN STAMPATELLO)
Nome………………………………………………. Cognome ………………………………………………......
Nato/a a ………………………………………………………………. Il ………………………………...............
Codice Fiscale:……………………………………………………………………………………………………..
Indirizzo ……….........................................................................................................................................................
C.A.P. ……………. Città ………………………………………. Prov:…………………………………………..
Tel ………………………….. Fax …………………………. Cellulare …………………………..........................
E-mail ………………………………………………………………………………………………………………
Professione……………………………Qualifica………………………………..Disciplina …………………….…
Ospedale/Ente di appartenenza ……………………………………………………………………………………...
Divisione/Dipartimento …………………………………………………………………………………..................
Indirizzo…………………………..............................C.A.P. …………… Città ………………... Prov …………
P.IVA………………………………………………………………………………………………………………….
MODALITA’ DI ISCRIZIONE
La quota di iscrizione è di € 250,00 IVA inclusa.
L’iscrizione è gratuita per Infermieri e Specializzandi.
Per iscriversi al Congresso è necessario contattare la Segreteria Organizzativa IMPROVE SRL
Telefono :0984/26030 Fax: 0984/793014 mail: [email protected]
METODI DI PAGAMENTO:
Bonifico bancario Intestato a Improve Srl via Adige 31/r - 87100 Cosenza Banca Nuova Spa – Filiale Di
Cosenza -IBAN: IT79 G051 3216 2008 4357 0168 010
Bollettino Postale su C/C n.65839532 intestato a Improve Srl via Adige 31/r - 87100 Cosenza
Assegno Bancario o Circolare intestato a Improve Srl
Ai sensi e per gli effetti della Legge 196/2003, il sottoscritto autorizza il trattamento dei propri dati personali nonché il loro
trasferimento al Ministero della Salute allo scopo di poter partecipare al Programma di Accreditamento ed Aggiornamento
professionale previsto dalla legge.
Data …………………………
Firma ………………………………………………….