PROGETTO DISABILITA’ IN EMERGENZA

ISTANZA DI SOPRALLUOGO PER RILEVAZIONE DI EVENTUALI CRITICITA’ NELLE PROCEDURE DI EVACUAZIONE IN EMERGENZA Al signor Sindaco del Comune ____________________________ Provincia ___________________________ Evento sismico del ___ ___ ______ (gg.m.a) Il sottoscritto ________________________________________residente nel Comune di ___________________________ indirizzo ___________________________tel. ______________ In qualità di :

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proprietario inquilino

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legale rappresentante della proprietà altro ______________ CHIEDE che vengano rilevate le condizioni di accessibilità dell’edificio, le specifiche necessità dell’utente e illustrato un piano di emergenza personalizzato della propria abitazione sita in ______________________________________frazione/località ______________________indirizzo____________________________________ edificio composto da

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una unità immobiliare

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più unità immobiliari sita al piano n°________ A TAL FINE DICHIARA la presenza presso l’abitazione di n° ___ persone con limitazioni di carattere:

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fisico

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psichico

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sensoriale data lì ______________ firma del richiedente ___________________________ ..l.. sottoscritt.., in conformità all’informativa di cui all’art.13 del D.lgs. 196/2003, autorizza il trattamento dei dati personali allo scopo di consentire lo svolgimento del procedimento relativo alla pratica di cui all’oggetto ed è a conoscenza dei diritti attribuiti dall’art.7 del D.lgs. 196/03.

..l.. sottoscritt.., si impegna altresì a comunicare ogni evento che determini variazioni della propria situazione familiare e a fornire, a richiesta dell’Ufficio, qualsiasi ulteriore informazione o documentazione necessarie per l’espletamento della pratica di cui all’oggetto.

Ascoli Piceno, .lì ………………………… Firma …………………………………..