Transcript modulo unico richiesta cartelle cliniche _7_ _1_

DIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO
UFFICIO CARTELLE CLINICHE
Orario: 9.30-12.00/14.00-15.00
tel. 02 3904.2837 - fax. 02 3904.3140
[email protected]
Milano,
Io sottoscritto/a (cognome e nome) ___________________________________________________________________________
Documento di identità_____________________________________ n. _____________________________________________
Rilasciato da____________________________________________ il ______________________________________________
Chiedo il rilascio di copia conforme della seguente documentazione sanitaria:
□ Mia personale
□ In qualità di genitore/tutore/delegato di:
(cognome e nome)_______________________________________________________________________________________
nato a_________________________________________________________ il ______________________________________
Cartella clinica (ricovero) del_________________ U.O.__________________________________________________________
Cartella clinica (day hospital) del______________ U.O._________________________________________________________
Presso il Presidio Ospedaliero______________________________________________________________________________
Costi per cartella clinica: Fino a 200 pagine € 20,00, oltre le 200 pagine €30,00
Cartella ambulatoriale del_________________presso il Presidio Ospedaliero ________________________________________
Copia Verbale di Pronto Soccorso del____________________ presso il Presidio Ospedaliero ____________________________
Costi per cartella ambulatoriale: € 8,00 cad.
Si chiede la spedizione della documentazione clinica richiesta, alla tariffa omnicomprensiva di € 35,00, da versare in
anticipo e trasmettere in copia unitamente alla richiesta.
Modalità di pagamento:
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Direttamente presso l’Ufficio Ricoveri dell’Ospedale, al momento del ritiro della documentazione
Bonifico Bancario (IBAN IT03T0504801601000000009130, UBI Banca) (Causale: Presidio Ospedaliero ………………
copia documentazione sanitaria – cartella clinica e/o lastre Sig./a………………………………………)
Tramite bollettino c/c postale n. 39468202 intestato ad ASST Fatebenefratelli – Sacco, Via G.B Grassi, 74 – 20157
Milano (Causale: Presidio Ospedaliero…………………….. copia documentazione sanitaria – cartella clinica e/o lastre
Sig./a………………………………………)
FIRMA______________________________________________________
Delego al ritiro della documentazione sanitaria richiesta il/la Sig./ra:
Cognome e nome___________________________________________________________________________________
(*) FIRMA del delegante______________________________________________________________________________
(*) FIRMA del delegato _________________________________________________________________
(*) Allegare copia del documento d’identità
MARCHIO DEPOSITATO
via G.B Grassi, 74; 20157 Milano; tel. 02.3904.1; www.asst-fbf-sacco.it; CF e PI:09319690963
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