Transcript Modulo prenotazione

S.O.S. SAVA
Data del trasporto _____________
Partenza dalla sede ore _________
Arrivo sul posto ore____________
Trasporto-Presidio da________________________________
a________________________________________________
Utente _________________________________________
(cognome e nome)
Indirizzo______________________ Località______________
(via e numero civico)
Piano abitazione___________
Telefono________________________
Sedia si □ no □
Peso______ Kg
Note_______________________________________________
(specificare eventuali patologie e/o fratture)
Data prenotazione ______________________