Transcript View - Istituto Comprensivo di Curtarolo e Campo San Martino

Istituto Comprensivo Statale di Curtarolo e Campo San Martino (PD)
Scuole Primarie e Secondarie di I grado
Via Kennedy, 11 - 35010 Curtarolo (PD)
Cod. Fisc. 80024600282
C.M. PDIC84200Q
Segreteria:
℡049/557332 ℡049/557017
049/9623175
pec [email protected]
[email protected]
www.traibanchi.gov.it
____________________________
Alunno/a _______________________________________________________________
frequentante la Scuola Secondaria di I grado “ __________________________ “ di _____________________
classe ________ sez. _______
anno scolastico 20_____/20_____
I sottoscritti genitori _____________________________________
_______________________________________
(padre)
(madre)
DICHIARANO QUANTO SEGUE:
1.
Al termine delle lezioni, all’uscita da scuola, l’alunno/a:
[N.B.: solo la seconda e la terza opzione sono compatibili tra di loro]
□
□
□
usa il trasporto scolastico
torna a casa con un genitore che lo prende in consegna al cancello della scuola
va a casa con altre persone adulte che lo prendono in consegna al cancello della scuola (per ciascuna persona
delegata deve essere compilato e restituito alla scuola il Modello A unitamente a una fotocopia della carta d'identità del
delegato) : ___________________________________________________________________________________
□ va a casa da solo (previa compilazione del Modello B da richiedere in segreteria scolastica o da scaricare dal sito
internet www.traibanchi.it (questa voce va compilata anche da chi aspetta il minore lontano dal cancello della scuola,
parcheggio o strada)
2. Recapiti telefonici in caso di necessità : n° tel. casa _________________________
n° cellulare padre __________________________
/ madre ____________________________
Altro (nonni, zii, fratelli, ecc.) _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
3.
Altre notizie che si intende fornire:
□
allergie certificate ___________________________________________________________________
□
controindicazioni allo svolgimento dell’attività motoria _______________________________________
□
altro ______________________________________________________________________________
4.
Si autorizza la partecipazione del proprio figlio/a alle escursioni a piedi e/o in pullman nell’ambito del territorio
comunale di Curtarolo e Campo San Martino programmate dagli insegnanti di classe.
La presente autorizzazione sarà valida per tutto l’anno scolastico.
5
Si dichiara di aver ricevuto l’informativa ex art. 13 D.Lgs. n.196/2003, per il trattamento dei dati personali
degli alunni e delle famiglie, tramite pubblicazione nel sito dell’Istituto e/o libretto personale scuola-famiglia.
Data _____________
Firma di entrambi i genitori: ............................................................
..................................................................
La Scuola può utilizzare i dati contenuti nel presente modulo esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica
Amministrazione (D.L. n. 196 del 2003), come da informativa pubblicata nel sito www.traibanchi.gov.it.
\\Srv_segreteria\cartelle pubbliche\B19 Alunni primaria\2 Modelli per dati alunni e AB_deleghe_uscite aut_inizio anno\mod_racc_dati e Mod A e B 2015_16.doc
Istituto Comprensivo Statale di Curtarolo e Campo San Martino (PD)
Scuole Primarie e Secondarie di I grado
Via Kennedy, 11 - 35010 Curtarolo (PD)
Cod. Fisc. 80024600282
C.M. PDIC84200Q
Segreteria:
℡049/557332 ℡049/557017
049/9623175
pec [email protected]
[email protected]
www.traibanchi.gov.it
____________________________
Alunno/a _______________________________________________________________
frequentante la Scuola Primaria “ ______________________________ “ di _______________________________
classe ________ sez. _______
anno scolastico 20_____/20_____
I sottoscritti genitori _____________________________________
_____________________________________
(padre)
(madre)
DICHIARANO QUANTO SEGUE:
1.
Al termine delle lezioni, all’uscita da scuola, l’alunno/a:
[N.B.: solo la seconda e la terza opzione sono compatibili tra di loro]
□
□
□
usa il trasporto scolastico
torna a casa con un genitore che lo prende in consegna al cancello della scuola
va a casa con altre persone adulte che lo prendono in consegna al cancello della scuola (per ciascuna persona
delegata deve essere compilato e restituito alla scuola il Modello A unitamente a una fotocopia della carta d'identità del
delegato) : ___________________________________________________________________________________
2. Recapiti telefonici in caso di necessità : n° tel. casa _________________________
n° cellulare padre __________________________
/ madre ____________________________
Altro (nonni, zii, fratelli, ecc.) _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
3.
Altre notizie che si intende fornire:
□
allergie certificate ___________________________________________________________________
□
controindicazioni allo svolgimento dell’attività motoria _______________________________________
□
altro ______________________________________________________________________________
4.
Si autorizza la partecipazione del proprio figlio/a alle escursioni a piedi e/o in pullman nell’ambito del territorio
comunale di Curtarolo e Campo San Martino programmate dagli insegnanti di classe.
La presente autorizzazione sarà valida per tutto l’anno scolastico.
5
Si dichiara di aver ricevuto l’informativa ex art. 13 D.Lgs. n.196/2003, per il trattamento dei dati personali
degli alunni e delle famiglie, tramite pubblicazione nel sito dell’Istituto e/o libretto personale scuola-famiglia.
Data ______________
Firma di entrambi i genitori: ..........................................................
...................................................................
La Scuola può utilizzare i dati contenuti nel presente modulo esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica
Amministrazione (D.L. n. 196 del 2003), come da informativa pubblicata nel sito www.traibanchi.gov.it
\\Srv_segreteria\cartelle pubbliche\B19 Alunni primaria\2 Modelli per dati alunni e AB_deleghe_uscite aut_inizio anno\mod_racc_dati e Mod A e B 2015_16.doc
MODELLO A
delega ad altra persona al ritiro dei figli da scuola
Al Dirigente Scolastico
dell’ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE
dei Comuni di
Curtarolo e Campo San Martino (Pd)
OGGETTO: delega al ritiro da scuola dell’alunno/a ………………………………………
Il/La sottoscritto/a ..................................................................................................................…………
nato/a a ........................................................………………………….. il .........................………….
residente a ………………………………in Via ………………………………………………n…….
padre / madre / tutore dell’alunno/a ………………...................................……………………
nato/a a ...........................…...……………... il .......................... che frequenta la classe …..… sez. ……
presso la scuola primaria / secondaria “……………………………….” di ……………………………
DELEGA
il/la Sig. / Sig.ra ...............................................................................................................…………
nato/a a ..................................................... il .................. residente a ………………………………
in Via ………………………………………………n…….
TEL. ……………………………..
Documento di identità n. ………………………….. rilasciato dal Comune di ……………………..
il/la Sig. / Sig.ra ...............................................................................................................…………
nato/a a ..................................................... il .................. residente a ………………………………
in Via ………………………………………………n…….
TEL. ……………………………..
Documento di identità n. ………………………….. rilasciato dal Comune di ……………………..
il/la Sig. / Sig.ra ...............................................................................................................…………
nato/a a ..................................................... il .................. residente a ………………………………
in Via ………………………………………………n…….
TEL. ……………………………..
Documento di identità n. ………………………….. rilasciato dal Comune di ……………………..
a ritirare il/la figlio/a da scuola, in caso di propria impossibilità.
Allega fotocopia del documento di riconoscimento dei suddetti delegati.
Curtarolo, ………………………….
____________________________
(firma del genitore delegante)
VISTO:
Il Dirigente Scolastico
Prof. Adriano Breda
\\Srv_segreteria\cartelle pubbliche\B19 Alunni primaria\2 Modelli per dati alunni e AB_deleghe_uscite aut_inizio anno\mod_racc_dati e Mod A e B 2015_16.doc
MODELLO B
autorizzazione all’uscita del minore senza accompagnatori al termine delle lezioni
Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto Comprensivo Statale
di Curtarolo e Campo San Martino (PD)
OGGETTO: richiesta uscita autonoma al termine delle lezioni.
I sottoscritti genitori
dell’alunna/o
.............................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
frequentante la classe .................... sez.
della Scuola Secondaria di I grado “............................................................................................................................” di
.................
................................................................................................................
DICHIARANO
• di essere a conoscenza delle disposizioni organizzative previste dalla scuola e di condividere e accettare le
modalità e i criteri da questa previsti in merito alla vigilanza effettiva e potenziale sui minori;
• di essere consapevoli che, al di fuori dell’orario scolastico, la vigilanza ricade interamente sulla famiglia;
• di essere impossibilitati a garantire all’uscita da scuola la presenza di un genitore o di un’altra persona
maggiorenne;
• di aver valutato le caratteristiche del percorso casa – scuola e dei potenziali pericoli;
• di aver valutato la capacità di autonomia, le caratteristiche e il comportamento abituale del/la proprio/a figlio/a;
• di essere disposti a collaborare con la scuola per ogni iniziativa di tutela e prevenzione e di esercitare un continuo
controllo sul minore;
• che nel tragitto scuola-casa il minore dovrà percorrere le seguenti strade: …………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
• che il figlio conosce il tragitto e lo ha già percorso autonomamente, senza accompagnatori;
CHIEDONO
che l’alunno possa essere autorizzato a uscire autonomamente, al termine delle lezioni, senza la presenza di
accompagnatori.
SI
IMPEGNANO
• a dare chiare istruzioni affinché il minore rientri direttamente al proprio domicilio;
• a controllare i tempi di percorrenza e le abitudini del/la proprio/a figlio/a per evitare eventuali pericoli e affinché,
arrivato a casa, trovi la dovuta accoglienza;
• a verificare l’effettivo rientro a casa del medesimo;
• ad informare tempestivamente la scuola qualora le condizioni di sicurezza abbiano a modificarsi;
• ricordare costantemente al minore la necessità di corretti comportamenti e atteggiamenti e il rispetto del codice
della strada;
• ritirare personalmente il minore su eventuale richiesta della Scuola e nel caso insorgano motivi di sicurezza;
Data .......................................................
Firme dei genitori
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
(madre)
(padre)
NON SCRIVERE NELLA PARTE SOTTOSTANTE
Istituto Comprensivo Statale di Curtarolo e Campo San Martino
Ai Genitori
Ai Docenti di classe
Vista la domanda dei genitori dell’alunno/a ………………………………….............................. della classe …….. sez …..
Il Dirigente Scolastico autorizza l’uscita del minore senza accompagnatori al termine delle lezioni, fermo
restando che la stessa autorizzazione potrà essere revocata unilateralmente con atto motivato, qualora vengano
meno le condizioni che ne costituiscono il presupposto.
Data __________________
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
Prof. Adriano Breda
\\Srv_segreteria\cartelle pubbliche\B19 Alunni primaria\2 Modelli per dati alunni e AB_deleghe_uscite aut_inizio anno\mod_racc_dati e Mod A e B 2015_16.doc