Transcript aanvraagformulier (zonder bijlagen)

.4*¿4-"t4
--I
!rt'i,,;ip;'ç93***
G êrriesnte irlederweert
Gegaæns bevoegd gøag
Datum ontvangst
Relerenüenummer
- 4 AlJt. 20t6
ôtl 2,a t6 o lz
Formuliewersie
r;
2016.03
,,:
,
Aanvraaggegevens
Let op: vul het formulier alstublieft volledig in.
Aanvraagnummer
3e1i,4(1
Aanvraagnaam
Hr.
Ho
HulÅ^^
6V.
Uw referentiecode
lngediend op
Projectomschrijving
- utT g¿E iÐrN d biLtp\ Fs11A L
I-IÉE
Gefaseerd
Overdoht üijger¡oe gdo modulebladen
V
V
V
V
A"nur"uggegevens
Aunur"g"rgegevens
tocatie van de werkzaamheden
Werkzaamheden en onderdelen
tselroort bij beslLrit d.cl
3 1 Ot{T
2t16
Burgemeesier en urethoLrclt-.:r
van Nederweert
Bijbehorend bouwwerk bouwen
.
V
V
V
Datum:
Bouwen
a¡t"s"n
xosten
Nawoord en ondertekening
Aanvraagnummer:
Pagina
I
van
I
form-ulierversie
2016.03
'
'' LOCatig
I
Locaüeaanùidlng
Locatie waar de werkzaamheden
plaatsvinden
2
ff Rore"
Kadastraal perceelnummer
[î
lì
Locatie op Noordzee, Waddenzee of lJsselmeer
Adle¡
Postcode
bzt
Huisnummer
4
TT
Huisletter
Huisnummertoevoeging
A¡rqørfißz. lq
Straatnaam
Plaatsnaam
Gelden de werkzaamheden in deze
aanvraag/melding voor meerdere
adressen of percelen?
T
HE Ð[T¿I,,J reLT
lJ Ja
ff
>
Specificeer hieronder de locatie(s)
l.tee
Specificatie locatie
Toelichting op locatie
3
Kadastr¿âlperoeelnummer
Burgerlijke gemeente
¡tLw
Kadastrale gemeente
-ftEDEI2\^rÊEZT
Kadastrale sectie
Datum:
Aanvraagnummer:
Pagina
I
van
3
Kadastraal perceelnummer
Bouwplannaam
-3
Bouwnummer
Gelden de werkzaamheden in deze
aanvraag/melding voor meerdere
adressen of percelen?
WË-
Yl-r U
l-l
ft
Ja
Nee
Specificatie locatie
Toelichting op locatie
¡l
HgBnüommhnüs
Eigendomssituatie van het perceel
fi
U bent eigenaar van het perceel
lî
I
U bent huurdervan het perceel
Anders
[--l U bent erfpachter van het perceel
Uw belang bij deze aanvraag
s
,Êilt!'l¡ql|*;fûtäft4ilúllEn8
RD coördinaten
X-coördinaat
Y-coördinaat
UTM ED50 coördinaten
UTM-zone
l-] 31
..i32
N-coördinaat
E-coördinaat
ETRS89 / WGS84 Coördinaten
lnvoerwijze
[_-] Graden.decimale graden
F
ll
Graden.minuten.decimale minuten
Graden.minuten.seconden.decimale seconden
Lengte
Breedte
Kilometerraai
Rivier of kanaal
Kilometering
Dafum:
Aanvraagnummer:
Pagina 2 van
3
Zijde
[,-: Noorden (N)
f[*
I
[l
[l
6
Zuiden (Z)
Oosten (O)
Westen (W)
Links (Li)
Rechts (Re)
Toelichting
Eventuele toelichting op locatie
Datum:
Aanvraagnummer:
Pagrna 3 van 3
Bouwen
Formulierversie
2016.03
Bijbehorend bouwwerk bouwen
I
Type bour¿werk
@
Wat gaat u bouwen?
2
Woning
Bijbehorend bouwwerk bouwen
Gaat het om de bouw van één of
meer woningen?
0 gebouwd?
Voor welke functie wordt de woning
fi¡
"
ls er sprake van particulier
opdrachtgeverschap?
*
Om welk soort zorgwoning gaat
úÐ
het?
ilft
FJa
ff
l--: Eigen bewoning
I Zorgwoning
[ : Anders
X. tu
[- Nee
I Zelfstandige grondgebonden woning (individueel wonen)
I Zelfstandige woning in woongebouw (individueel wonen)
l-l
I
@
-
3
Welke zorgvoorziening is aanwezig
in de woningen/wooneenheden?
Wat is er op het bouwwerk van
Ceen zorgln.v.t.
Zorg op afspraak (thuiszorg)
Zorg op afroep (zorgpost in de buurt; via intercom)
24-uurs zorg (zorgverleners in huis)
lî
I
fi
Het wordt geheel vervangen
Het wordt gedeeltelijk vervangen
Het wordt nieuw geplaatst
Eventuele toelichting
N
Hebt u voor deze
bouwwerkzaamheden al eerder
een vergunning aangevraagd?
Dafum
fì
fi
ll
f;
[
Geclusterde grondgebonden woningen i.v.m. zorg
(individueel wonen)
Geclusterde woningen i.v.m. zorg in een woongebouw
(individueel wonen)
Groepswoning
De boum¡erkzaamheden
o toepassing?
@
ruee
4
Plaats van het bouwwerk
S
Waargaatu bouwen?
Aanvraagnummer:
ÁL
[]Ja
ff
I
lî
ff
Bevoegd gezag: Gemeente
Nee
Op het terrein
Aan of op het hoofdgebouw
nan of op een bijgebouw of ander bouwwerk >
Vut
hieronder de naam van het bijgebouw of bouwwerk in.
Nederweert
Pagina
I
van
4
Naam van het bijgebouw of
bouwwerk
5
ft
-
Bn¡to vloeroppervlakte bouwwerk
Verandert de bruto
vloeroppervlakte van het bouwwerk
door de bouwwerkzaamheden?
X ,^ > Beantwoord de votgende twee vragen
vloeroppe rvl akte va n het bouwwe rk,
[-: Nee
over
de bruto
0 van
Wat is de bruto vloeroppervlakte
het bouwwerk in m2
voor uitvoering van de
bouwwerþaamheden?
Wat is de bruto vloeroppervlakte
van het bouwwerk in
L¿
rÉ
vl\Øú
m2 na uitvoering van de
bouwwerkzaamheden?
6
Bruto inhoud bouwwerk
l1ì
o
Verandert de bruto inhoud
u"n het bouwwerk door de
bouwwerþaamheden?
Õ
> Beantwoord de volgende twee vragen over de bruto
inhoud van het bouwwerk.
[i
Nee
Wat is de bruto inhoud van het
bouwwerk in m3 voor uitvoering
van de bouwwerkzaamheden?
Wat is de bruto inhoud van het
bouwwerk in m3 na uitvoering van
de bouwwerkzaamheden?
7
Kt'
bEâr,q¡¡to
e tNÈü00Ð \^ÔVLDT /,'tLT
Oppervlakte bebouwd terrein
Verandert de bebouwde
oppervlakte van het terrein
na uitvoering van de
bouwwerkzaamheden?
¡" > Beantwoord de volgende twee vragen over de
'X bebouwde opperulakte van hetterrein.
l-l Nee
de
o Wat
oppervlakte van
is
bebouwde
het terrein
in m2 voor uitvoering van de
bouwwerþaamheden?
Wat is de bebouwde oppervlakte
van het terrein in m2 na uitvoering
van de bouwwerkzaamheden?
> Een bouwwerk kan
seizoensgebonden en/
of tijdelijk zîjn. Denk aan
bijvoorbeeld ee n tijde líjke
bouwkeet ol een strandtent
die voor drie jaar achter
elkaar in
apil wordt
8
rà
bLb\tion oPptt\,[¡r< rr
ï
Seizoensgebonden en tijdelûke bouwwerken
Gaat het om een
seizoensgebonden bouwwerk?
Het bouwwerk is aanwezig van
opgebouwd en in oktober
weer afgebroken.
Datum:
VE-
[l Ja
> Beantwoord de volgende twee vragen over de periode
waarin het bouwwerk aanwezig is.
X
Nee
f-l
l-l
Januari
Februari
fl Maart
[ì April
[l Mei
ll Juni
I Juli
I Augustus
fl September
[l Oktober
l-l November
fl December
Aanvraagnummer:
Bevoegd gezagr Gemeente Nederweert
Pagina2van 4
[ì
I
[l
fl
Het bouwwerk is aanwezig tot
[-i
Õ
Januari
Februari
Maart
APril
Mei
Juni
Juli
[l
[ì
I Augustus
I September
fì Oktober
ll November
I December
ll Ja > Vul hieronder eerst in hoeveet hele jaren het bouwwerk
Gaat het om een tijdelijk
bouwwerk?
lî
op de locatie blijft bestaan en veruolgens het aantal maanden
(bijvoorbeeld: 0 jaren en 6 maanden of 1 jaar en 3 maanden).
Nee
Hoeveel hele jaren blijft het
bouwwerk op de locatie bestaan?
Hoeveel maanden?
O Gebndk
fi) Waar gebruikt u het bouwwerk
- of terrein momenteel voor?
en/
I
fi
Wonen
Overige gebruiksfuncties > Vu! hieronder in waar u het
bouwwerk en/of tenein momenteel voor gebruil<t.
ÞÒt
Geef aan waar u het bouwwerk en/
of terrein momenteel voor gebruikt.
Õ
Waar gaat u het bouwwerk voor
gebruiken?
[-l Wonen
> Beantwoord de volgende twee vragen over de
gebruiks- en vloeroppervlakte.
lfft
'
Overige gebruiksfuncties > Vut hieronder ìn waar u het
bouwwerk voor gaat gebru¡ken.
o van wordtwoning
de gebruiksoppervlakte
in m2 na uitvoering
van de bouwwerkzaamheden?
Wat
de
lâ
o
Wat wordt de vloeroppervlakte
v"n het verblijfsgebiäO van de
woning in m2 na uitvoering van de
bouwwerkzaamheden?
Geef aan waar u het bouwwerk
voor gaat gebruiken.
Datum:
Aanvraagnummer:
0Lt
Bevoegd gezag: Gemeente Nederweert
Dctl L
0
Pagina 3 van
4
>
Vut dezø tabel in als het
bou¡tttwerk één of
10
GoüA¡û¡.tuii¡üar
meørvan
ln onderstaande tabel staan in de eerste kolom mogelijke gebruiksfuncties die in een bouwwerk
kunnen voorkomen. Vul voor alle gebruiksfuncties die voor u van toepassing zijn het aantal
personen, de totale gebruiksoppervlakte en de totale vloeroppervlakte van het verblijfsgebied in m2
in hele getallen in.
de ove rige gebruiksfu nctie s
irrt¡St.
!
I
Aantal personen
Gebruiksfunctie
Gebruiksoppervlakte
.(m2J..
Verblijfsoppervlakte
(m2)
Cel
Gezondheidszorg
lndustrie
Kantoor
Logies
Onderwijs
9Pon
': Winkel
Overige
rf
tfter{ik
' 243 hL
n\rT.
bor¡nmer(y'qvehfiand
Beschrijf van de onderstaande onderdelen de materialen en kleuren die u voor het bouwwerk
gebruikt. U mag het veld leeg laten als u materialen en kleuren in de bijlagen vermeldt
Onderdelen
Gevels
PAtjELüìl
PLF
Pl F,A6
Plln[s9þ9yw
TEToI.f
,,419 bt"TAAnA
t{
rt
t-
Gevelbekleding
AWt¿,lt'lf t4Á1
¡ Kozij¡gn
, - Ramen
i
Kleur
Materiaal
':GE,lSdL.
- Deuren
l/
DEYl
- Luiken
Balkonhekken
Dakgoten en b99ide!e_n
¿L 6tru Á4 r 'f-f E tr S
Dakbedekking
Vul hier overige onderdelen en
bijbehorende materialen en kleuren
in.
l¿ lltonËöfrå tsÈltÈùtÈn
g
Dâtum:
lk wil mijn bouwplan
mondeling toelichten voor
de welstandscommissie/
stadsbouwmeester,
Aanvraagnummer:
fl
f,
Ja
tree
Bevoegd gezag: Gemeente Nederweert
Pagina 4 van
4