Transcript modulo di adesione ciclo di check-up 2017/2018

MODULO DI ADESIONE
CICLO DI CHECK-UP 2017/2018
restituire entro venerdì 25 novembre 2016
Adesione Iscritto/a:
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(matr.)
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(cognome e nome)
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(residenza)
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(luogo e data di nascita)
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(ufficio-filiale)
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(recapito telefonico)
Adesione familiare iscritto/a al Fondo:
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(cognome e nome)
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(luogo e data di nascita)
Scelta del Centro Medico:
Clinica Castelli – Bergamo
Humanitas Gavazzeni – Bergamo
Humanitas Istituto Clinico – Rozzano MI
Humanitas Mater Domini – Castellanza VA
Centro San Cristoforo – Brescia
Synlab (ex CAM) – Monza
H. San Raffaele – Milano
CDC New (Centro Diagnostico Comese) – Como
Euganea Medica – Padova
Clinica Fornaca di Sessant – Torino
Bios S.p.A. – Roma
Autorizzazione di addebito:
Il/La sottoscritto/a autorizza il Fondo Integrativo Assistenza Malattia Credito Bergamasco ad addebitare, sul
proprio conto corrente, il costo del Check-up, al netto della quota di rimborso (quota a carico del Fondo), come indicato
nei “protocolli sanitari”, di cui ho preso visione.
In fede,
firma ....................................................................................