Transcript I° Trofeo “Città di Casaloldo”

I°Trofeo“CittàdiCasaloldo”
NuovaZonaindustriale,Casaloldo(MN)
30Ottobre2016,dalleore10,30alleore18,00
Valevoleperil"XVIII°TROFEOTEAMROSSETTI"e"CSANNazionale2016"
DomandaiscrizioneFormulaChallenge
N°
Classe
Cognome..…………………………………………………...………………
Nome..…………………….………………………………...…………………………………
Indirizzo……………..………………………………………...………..……
Località…………………………………………………..………………………………………
Telefono……………..………………………………………...………..……
E-mail……………..……………………………………………………………...………..……
LicenzaCSANn°.………………………………….………………………………………
TesseraUISPn°…….…..………………………………….………………
LicenzaUISPn°……..………………………………….…………………………………
Rilasciatail…..…………………..…………………………………………
Rilasciatail…..…………………..……………………………………………………….
Certificazionemedica……………………………………………………
Rilasciatada…..…………………………..……………
Modello…………………………………………………………………………
Note………….…………………………………….…………………………………….
Vettura–Marca………………………………………………………….…
Il…..……………………
Cilindrata…………………………………………………………….…………..……
Dichiarazionedelconduttore:perilfattostessodirichiederelaiscrizioneal“I°TrofeoCittàdiCasaloldo”,manifestazionedi
FormulaChallenge,ilsottoscritto………………………………………………………………………………………………..,
dichiaradiessereaperfettaconoscenzadelregolamentodel“XVIII°TrofeoTEAMROSSETTI”edel“CSANNazionale2016“e
diaccettarloincondizionatamente;chelavetturaconlaqualeintendepartecipareèinperfettaregolaquantoalregolamento
tecnicodellaCSAN,conparticolareriguardoallenormedisicurezzaeallacilindratadichiarata.
Siimpegna,altresì,adindossaredurantetuttolosvolgimentodellamanche,l’abbigliamentoignifugoeilcascodiprotezioneea
mantenere,durantetuttolosvolgimentodellamanifestazione,uncomportamentocorretto,alfinedinonarrecaredannoallo
svolgimentodellastessa,apersoneecose.
Atalriguardo,dichiaradiassumersiogniconseguenteresponsabilitàdallequalidichiara,findaora,disollevarel’organizzatore
esentandolodaqualsiasicoinvolgimentoeresponsabilità.Ilsottoscritto,chiede,inoltre,l’attivazionedelserviziodi
cronometraggiodellesueprestazioni.
Infede,…………………………………………………………………….………………………….
Quistello,27Ottobre2016
Dichiarazionesullatuteladeidatipersonali,aisensidellaleggen°675del31.12.1996.
BarrareconunaXlacasellarelativaallasceltaefirmareinmodoleggibileperconferma.
SI□
NO□
FIRMA………..…………………………………………………………….………………………………………………………….
Inviareviafax(0376.619956)oemail([email protected])obbligatoriamenteentroenon
oltrele18,00del27Ottobre2016