Transcript scheda di adesione

NEOPLASIA DEL COLON: APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
DALLA PREVENZIONE AL TRATTAMENTO
Giovedì 1 dicembre 2016
ore 19.00-22.30
sede di Cassa Galeno
via Vittorio Emanuele Orlando 83 - Roma
GLI INCONTRI DI GALENO
Evento gratuito
con aperitivo di benvenuto
NEOPLASIA DEL COLON: APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
DALLA PREVENZIONE AL TRATTAMENTO
Giovedì 1 dicembre 2016
ore 19.00-22.30
sede di Cassa Galeno
via Vittorio Emanuele Orlando 83 - Roma
Relatori:
dott. Fabrizio Ficuccilli
SCHEDA DI ADESIONE
da inviare via fax al numero 0644248705 o via mail [email protected]
Evento gratuito - posti limitati. Le iscrizioni verranno accettate
fino ad esaurimento dei posti secondo l’ordine di arrivo delle schede di adesione
Nome Cognome
Data di nascita
Specializzazione
Indirizzo (Via/P.zza)
Cap Comune/Città Prov.
specialista in chirurgia dell’apparato digerente ed endoscopia digestiva
dott.ssa Olga Martelli
specialista in oncologia medica
dott. Marco Minnetti
Tel. Studio Cell.
e-mail
specialista in radiodiagnostica e scienza delle immagini
dott. Graziano Pernazza
specialista in chirurgia generale
dott.ssa Laura Tessieri
specialista in gastroenterologia ed endoscopia digestiva
INFORMATIVA PRIVACY
I dati personali vengono trattati da CASSA GALENO con modalità informatiche e manuali nel pieno rispetto del D.Lgs.196/2003 per finalità amministrative e contabili e a tal fine possono essere comunicati a soggetti terzi operanti con o
per loro conto. Ai fini dell’invio di newsletter, comunicazioni ed aggiornamenti relativi a servizi o altre attività promosse dai
soggetti citati ed in ottemperanza alla nuova normativa per la tutela dei dati personali, acconsento al loro trattamento.
Acconsento al trattamento dei miei dati
SI
NO
Data Firma
Cassa mutua cooperativa - Fondo sanitario integrativo
Numero gratuito 800 999 383 | [email protected] - www.cassagaleno.it