Transcript Richiesta di inserimento nell`elenco Psicologi per affiancamento

 RICHIESTA DI INSERIMENTO NELL’ELENCO PSICOLOGI PER AFFIANCAMENTO AUTORITA’ GIUDIZIARIA Requisiti minimi per l’ammissione all’elenco: §
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Almeno 3 anni di iscrizione all’Ordine (sezione A); Comprovate conoscenze di psicologia clinica e psicopatologia in area evolutiva, acquisite nel corso degli studi universitari e postuniversitari, in percorsi specifici di apprendimento teorico e pratico. Comprovate esperienze professionali nel campo evolutivo, clinico e giuridico*, acquisite attraverso il tirocinio, l’affiancamento e la professione; Formazione postlaurea nell’ambito della Psicologia Giuridica/Forense** * avere svolto almeno 4 lavori tra CTU e CTP ** avere svolto almeno 150 ore di formazione teorica in ambito forense DOMANDA DI AMMISSIONE Il/La Sottoscritto/a .................................................................................................................................................................................... data di iscrizione all’Albo ……………………………………………………..…….…………… numero di iscrizione all’albo................................................ DICHIARA §
Di aver svolto almeno 4 lavori tra CTP e CTU: TIPO DI LAVORO SVOLTO (CTU/CTP O PERIZIE) TRIBUNALE DI §
DAL – AL Di aver svolto almeno 150 ore di formazione teorica in psicologia forense: ENTE DI FORMAZIONE §
AMBITO TEMATICHE DAL – AL NUMERO ORE Di aver svolto le seguenti esperienze formative e lavorative: CONOSCENZE ACQUISITE IN AMBITO CLINICO ENTE DI FORMAZIONE TEMATICHE DAL – AL NUMERO ORE CONOSCENZE ACQUISITE IN PSICOLOGIA EVOLUTIVA ENTE DI FORMAZIONE TEMATICHE DAL – AL NUMERO ORE ESPERIENZE NEL SETTORE CLINICO SEDE RUOLO DAL – AL ESPERIENZE NEL SETTORE DELL’ETA’ EVOLUTIVA SEDE RUOLO DAL – AL Allo scopo, …l… sottoscritt…, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni non veritiere, dichiara che quanto sopra indicato corrisponde al vero. Data____________________ Firma_______________________________