Transcript ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ 34ος ΜΑΡΑΘΩΝΙΟΣ

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ
για τον 34ο Μαραθώνιο Αθηνών
Αγώνας 5 χλμ.
12€ συνδρομή
Αγώνας 42 χλμ.
30€ συνδρομή
Επώνυμο
:
Όνομα
:
Όνομα πατρός
:
Ημερομηνία Γέννησης
:
Διεύθυνση
:
Τ.Κ. – Περιοχή
:
Σταθερό τηλέφωνο
:
Κινητό
:
e-mail
:
Ημερομηνία
…… Δηλ…….
.
(υπογραφή)