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腦傷患者的精神科藥物治療
謝光煬
台灣大學醫學士暨理學博士
奇美醫學中心精神科主治醫師
南台科技大學生科所助理教授
腦傷的自然病程
階段
時程
治療目標
急性期
數日至數週
急救，讓傷勢穩定下來
亞急性期
數週至數月
復健，協助患者回到社區
慢性期
6-12個月
持續復健，協助患者恢復功能
治療難以恢復的後遺症，
協助患者適應失能
(腦傷後的6-12個月為恢復期，有機會自動修復)
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腦傷患者在急性期，和在後續的階段有
不同的精神科問題：
前者是譫妄，
後者是腦傷造成的精神科症狀。
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急性期的譫妄
腦傷的精神科症狀
精神科藥物的神經保護作用
精神科藥物治療的注意事項
譫妄 (delirium) 是什麼 ?
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急性發作的意識障礙與認知功能障礙，在一天
當中會起起伏伏、時好時壞。
可以視為「急性腦衰竭」。
是由於生理或身體狀況出現問題，影響腦部的
運作而引起精神狀態的異常。
是一種症候群(症狀的集合)，不是一種疾病。
譫妄的原因 (1)
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腦傷、顱內出血、中風、腦瘤、水腦、癲癇發作
藥物中毒或戒斷 (例如酒精、安眠藥、類固醇、
鴉片類等)
貧血、低血氧、心臟衰竭、呼吸衰竭
營養不良、脫水、維生素缺乏
血糖、電解質、酸鹼、內分泌失衡
肝衰竭、腎衰竭
微生物感染、敗血症、發燒、發炎
創傷、灼傷、骨折、手術
譫妄的原因 (2)
上述原因皆可導致腦部環境惡化。
神經細胞在惡劣條件下功能受損，伴隨
自由基的產生與神經傳導物質的失衡，
乙醯膽鹼過低，多巴胺過高。
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譫妄的臨床表現
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意識障礙，注意力不集中。
認知功能障礙 (例如定向感異常、記憶力減退)
睡眠障礙、日夜顛倒
活動力改變: 可能躁動不安、紊亂干擾 ，也可能
虛弱無力、昏沉嗜睡 。
情緒障礙: 可能暴躁易怒，也可能焦慮或憂鬱。
精神病症狀: 妄想、幻覺、脫序的言語或行為
治療譫妄的原則 (1)
找出引起譫妄的原因，予以排除，譫妄即可在
一至兩週內逐漸改善。
 處理顱內病灶，預防癲癇復發
 簡化處方，停掉不必要的藥物，紓解酒精或
藥物戒斷症狀
 矯正貧血，維持血液循環及氧氣供應
 補充營養，矯正代謝及內分泌失衡
 治療感染
治療譫妄的原則 (2)
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患者若有酒精或安眠藥成癮的問題 ，應給予
鎮靜劑，以紓解戒斷症狀。
(紅血球 MCV>100 即疑似酒癮，宜速會診精神科)
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除此以外宜避免給予鎮靜劑，以免意識及認
知功能障礙更加惡化。
抗精神病藥物為處理躁動的首選藥物。
trazodone可穩定深度睡眠, 做為失眠的輔助
用藥。
治療譫妄的原則 (3)
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腦傷急性期發生譫妄時，抗精神病藥物的使用
會延後認知功能的恢復約一週。
因此若行為尚可容忍，建議盡量不要用抗精神
病藥物，以利認知功能早日恢復。
若行為造成明顯干擾或照顧上的困難，則給予
第二代抗精神病藥物 (如 risperidone 、
ziprasidone、olanzapine、quetiapine等)，較
不影響認知功能。
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急性期的譫妄
腦傷的精神科症狀
精神科藥物的神經保護作用
精神科藥物治療的注意事項
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腦傷造成的精神科症狀可能在亞急性期
就開始出現，包括認知功能減退，以及
情緒與行為症狀。
認知功能減退：
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專注力、訊息處理速度、執行功能、記憶力、
學習力的下降
情緒與行為症狀：
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憂鬱、焦慮、易怒、衝動、情緒不穩或不適切
、淡漠 (apathy)
妄想、幻覺、僵直 (catatonia) 等精神病症狀
人格改變
紊亂干擾、暴力、自傷或自殺
腦傷如何造成精神科症狀？
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傷前因子：年齡、性別、遺傳與家族病史、發
展狀況、教育程度、基本認知功能、人格特質
、精神疾病、物質濫用
腦傷的狀況：類型、位置、嚴重度嚴重度
傷後因子：家庭與社會支持、治療與復健、經
濟狀況、法律問題
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腦傷患者有一半以上因精神科症狀而
困擾。這些症狀必須得到妥善的治療，
否則將妨礙後續的復健與康復。
宜依據症狀給予適當的精神科藥物。
認知功能減退的治療
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多巴胺促進劑
中樞神經刺激劑
bupropion
膽鹼促進劑
情緒與行為症狀的治療
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憂鬱、焦慮：抗憂鬱劑
衝動、易怒：情緒穩定劑
妄想、幻覺：第二代抗精神病藥物
暴力行為：貝他阻斷劑
(鎮靜安眠藥物不宜做為主線用藥，甚至應該避免使用)
藥物治療須持續多久？
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以足夠劑量治療至少數週至數月，以達
到初步的療效。
若持續穩定進步，可嘗試逐漸減量。
若減藥、停藥後症狀復發或惡化，則建
議長期服藥，特別是在精神科症狀成為
難以康復的後遺症之後。
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急性期的譫妄
腦傷的精神科症狀
精神科藥物的神經保護作用
精神科藥物治療的注意事項
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近年的研究指出，許多臨床上常用的精神科
藥物都具備神經滋養(neurotropic)或神經保護
(neuroprotective)的作用，在細胞培養、活體
動物實驗、人體實驗大致呈現一致的結果。
其分子機制包括：抑制發炎反應及自由基、
抑制細胞凋亡，促進神經生長因子的分泌、
促進神經元的生長與突觸的連結。
這些藥物包括
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多巴胺促進劑：pramipexole、ropinirole、
amantadine 等
中樞神經刺激劑：modafinil 等
抗憂鬱劑：duloxetine、escitalopram、
desipramine 等
情緒穩定劑：lithium、valproate 等
抗精神病藥物：ziprasidone、olanzapine、
quetiapine 等
dextromethorphan
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因此，精神科藥物產生療效的機制可能不只是
調節神經傳導物質，可能也包括神經保護作用
，在有精神科症狀的腦傷患者可以積極使用。
目前人體研究的證據仍屬不足，醫學界尚無充
分的共識，亦不支持常規使用這些藥物來加速
腦傷的康復。
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急性期的譫妄
腦傷的精神科症狀
精神科藥物的神經保護作用
精神科藥物治療的注意事項
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腦傷患者對於抗精神病藥物所引起的錐體外症狀
特別敏感，使用抗精神病藥物時宜選擇較不會引
發錐體外症狀的第二代藥物。
藥物的抗膽鹼作用會妨礙認知功能，造成便秘。
藥物的鎮靜作用會妨礙認知功能，增加跌倒風險
。
應注意藥物對肢體動作和認知功能的影響，權衡
利弊得失，利大於弊才值得。
從低劑量開始給，慢慢提高劑量。
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簡化處方，以避免不必要的藥物交互作用。
選用一個具備多重療效的藥，勝過併用多種單一療
效的藥。
善用藥物本身的鎮靜作用，盡量避免併用安眠藥。
出現錐體外症狀時，給予多巴胺促進劑，勝過給予
抗膽鹼藥物併用軟便劑。
集中給藥，減少給藥次數，以提高患者的遵從度。
量身訂做，選用最適合個別患者的藥物，例如在肝
硬化的患者盡量選擇由腎臟代謝的藥物。
藥物以外的治療和處遇，同樣重要：
 神經心理復健、職能治療
 心理治療、行為治療
 社會福利資源的支持
謝謝聆聽