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認識你的肝-肝不好人生是黑白的 肝臟在哪裡? • 肝臟是人體內最大的器官，無論 男女均位於人體的腹腔右上方。 腹腔與胸腔的分界是橫膈膜（不 是肋骨下緣）。 • 肝臟外面還有一層竹籬笆─「肋 骨」；從人體的表面來看，右側 乳頭的位置，大約是在第4肋間， 而肝臟的上緣則是在往下一肋骨 即第5至第6肋間。 認識你的肝-肝不好人生是黑白的 肝的構造 • 肝是人體最大的器官。究 竟有多大呢？成人的肝約 有1.2公斤（大約2台斤， 您可以想像一下一塊2斤重 的豬肝）。 • 肝的外觀看起來分為左右 兩葉，實際上則是一體成 形的，二葉間有一部份是 連在一起的。 認識你的肝-肝不好人生是黑白的 肝的工作 • 一、代謝作用：飲食中的各種營養物質的新陳代 謝都是在肝臟中進行，包括醣類、蛋白質、脂肪、 維他命及荷爾蒙等。 • 二、轉化作用：藥物進入體內後，特別是口服藥， 會迅速被吸收到腸壁的血液中，再經肝門靜脈 （供應肝臟養分的兩條血管之一）流入肝內。在 肝細胞中藥物被轉化成具活性的型態，而後隨著 血液循環至其作用部位去發揮其功效。 • 三、解毒功能：進入腸胃道的各種外來物質或是 腸胃道產生的有毒物質（如：氨）皆經由肝門靜 脈流入肝臟內。這些物質在肝細胞內經過幾道解 毒程序後轉變成無毒物質，再由尿液或膽汁中排 出體外。 認識你的肝-肝不好人生是黑白的 • 四、合成蛋白質：蛋白質的合成是肝臟最重要的功能之 一。血液中的蛋白質如球蛋白、白蛋白、纖維蛋白原等 都是由肝臟製造出來的。其中又以白蛋白負有最重要的 使命，因為血中的白蛋白減少，血液的滲透壓就會下降， 造成臉部及四肢浮腫，甚至腹水。另外體內參與血液凝 固的重要蛋白質「凝血因子」，也是由肝臟製造出來的。 因此如果是肝功能不好，皮膚較易產生瘀青或出血。 • 五、排泄功能：肝臟製造的膽汁可以促進腸胃道的消化 吸收。當衰老的紅血球被破壞時，血紅素會轉變成膽紅 素。血中的膽紅素經肝細胞吸收處理後，會轉變成水溶 性的直接型膽紅素而排入膽汁中，最後流入腸胃道排出 體外。 認識慢性Ｂ型肝炎 • 慢性B型肝炎 (chronic hepatitis B, CHB) 是一 個全球性的健康議題，主要由B型肝炎病毒 (hepatitis B virus, HBV) 所引起，估計全世界 患病人數約有3.5-4億人，HBV 感染更是導致肝失 償、肝硬化及肝細胞癌的主要原因。 • 慢性B型肝炎的治療藥物可分成干擾素和口服抗病 毒藥品兩大類，口服抗病毒藥品包括核苷/核苷酸 類似物 (nucleoside/nucleotide analogues, NAs) 如 lamivudine、adefovir、entecavir、 telbivudine 及 tenofovir 等。此類藥品主要藉 由阻斷 HBV 聚合酶的活性來抑制 HBV 的複製。 認識Ｂ型肝炎病毒 • B型肝炎病毒屬於肝病毒科 (Hepadnaviridae family)，直徑約為42nm的球形結構，具有外套膜 (envelope)，為一不完整環狀雙股 DNA (partially-double stranded DNA) 病毒。 • 具有四個開放編閱架構 (open reading frames)： 表面基因 (S gene)、核心基因 (C gene)、聚合 酶基因 (P gene) 和X基因 (X gene)2。 • B型肝炎病毒基因型 (genotype) 根據基因體上核 酸序列的不同來分類，目前已有10種B型肝炎病毒 基因型被鑑別出來。台灣B型肝炎病毒基因型主要 為B型及C型。 Ｂ型肝炎現況 • 在台灣，95%以上成人曾感染過B型肝炎， 其中B型肝炎帶原的比例約15-20%的高盛行 率。 • 自民國73年起，政府全面推動B型肝炎疫苗 接種，兒童B型肝炎帶原率及罹患率已顯著 降低，但在成年人口仍有相當多的帶原者 面臨可能肝臟長期發炎，而需要進一步治 療。 慢性Ｂ型肝炎治療藥物 • 對於慢性B型肝炎最終治療目標為，長期抑 制或消除 HBV DNA，減輕肝細胞發炎、壞死 及肝纖維化，延緩並阻止病程進展，減少和 防止肝失償、肝硬化、肝炎及其他併發症的 發生，進而改善患者生活品質和延長存活時 間。 • 目前對於治療慢性B型肝炎的全民健康保險 給付規定，主要藥品可分為兩大類，包括免 疫調節藥品：干擾素 (interferon) 及口服 抗病毒藥品：核苷類似物 /核苷酸類似物。 治療藥物（一）干擾素 • 傳統型干擾素 (conventional interferon) 為美 國食品藥物管理局 (FDA) 最早核准用來治療慢性 B型肝炎的藥品。 • 聚乙二醇化干擾素 (pegylated interferon, Peg-IFN) 則是在2005年被 FDA 核准上市的長效 型干擾素，與傳統型干擾素相比，作用機轉相似， 然而其注射頻率每周僅需一次，即可維持體內穩 定的血中濃度，且抑制病毒的效果較佳，無抗藥 性的出現，治療約需半年至一年。 • 常見的副作用為感冒般 (flu-like) 的症狀，如： 發燒、畏寒、疲倦、肌肉痠痛、頭痛等；另外， 會有輕微掉頭髮的現象；還有患者會出現精神上 的異常，例如：憂鬱、煩躁等。 治療藥物（二）核苷類似物 （一）Lamivudine (肝安能) • Lamivudine 為第一個上市的口服慢性B型肝炎藥 品，其抑制 HBV 效果佳、改善肝功能的速度快， 在使用2個月後，血中 HBV DNA 的量明顯下降， 且耐受性良好。 • Lamivudine治療最大的問題為抗藥性 (resistance) 的產生，長期服用會導致抗藥性增 加而影響療效。服用 Lamivudine 的病人當中第 一年就有20%抗藥性出現，五年後甚至達到80%的 比率，因此 Lamivudine 已退出慢性B型肝炎第一 線用藥。一旦出現突變株後，可加上 Adefovir 作為聯合治療。 治療藥物（二）核苷類似物 （二）Telbivudine (喜必福) • Telbivudine 作用機轉與 Lamivudine 相同，抑 制 HBV DNA 及改善肝功能的效果顯著。 • 對懷孕婦女而言，具有較佳的安全性，被美國 FDA 列為懷孕B級的藥品，服藥1年的抗藥性比例 僅5%，但服藥2年後則提高到25%。 • 另外，對於 Lamivudine 有抗藥性的病人易出現 交叉抗藥性 (cross resisitant)，因此對 Lamivudine 已產生抗藥性者，較不建議使用 Telbivudine。若 Telbivudine 治療失敗，可加 入 Adefovir 作為聯合治療。 治療藥物（二）核苷類似物 （三）Entecavir (貝樂克) • Entecavir 抑制 HBV 速度快且強，抑制病毒量的 效果較 Lamivudine 明顯。 • 其抗藥性的發生率低，長期服用五年後，病人出 現突變株的發生率僅約2%，為目前臨床上最常用 來治療慢性B型肝炎的第一線藥品。 • 它能抑制對 Lamivudine 產生抗藥性的B肝病毒， 但對 Lamivudine 抗藥性的病人出現病毒變異的 機率亦會增加，一但出現突變株後，亦可加上 Adefovir 作為聯合治療。 治療藥物（三）核苷酸類似物 （一）Adefovir (干適能) • Adefovir 起始作用慢、抗病毒效力較弱， 然而對於 Lamivudine 治療失敗的慢性B型 肝炎病人效果佳，但服用此藥時，還必須 定期監測腎功能，因為高劑量會導致病人 產生腎功能受損的不良反應。對於有潛在 性腎功能不良的患者必須減量或改用其他 藥品。 治療藥物（三）核苷酸類似物 （二）Tenofovir (惠立妥) • Tenofovir 的結構與 Adefovir 相似，其抗病毒 療效與安全性皆優於 Adefovir，原先用來作為治 療愛滋病的藥物，FDA於2008年8月核准此藥用來 治療B型肝炎。 • 藥效強且抗藥性小的特性，目前也被視為治療慢 性B型肝炎的第一線藥品。至今研究發現，連續服 藥5年，尚未有抗藥性的表現，但是仍須繼續觀察。 • Tenofovir是第二個被FDA列為在懷孕過程中可安 全使用之B型肝炎藥品。 結論 • 近年來，慢性B型肝炎在診斷與治療上都有顯著的 進展，透過早期診斷與適時的治療，可減緩肝病 的進展，減少肝硬化及肝癌發生，而進一步提升 病人生活品質及延長病人的壽命。 • 然而，長期使用口服抗病毒的藥品來治療慢性B型 肝炎所面臨到的最大問題在於抗藥性的出現，這 不僅僅會降低療效，增加多重抗藥性突變株的產 生，甚至會造成肝功能的急性惡化，因此在治療 初期就應該選擇抗病毒 效果強且抗藥性低的藥品、 提高患者用藥依順性，都可避免治療過程中過早 面臨抗藥性問題，讓病情加重的狀況出現；當抗 藥性產生時，採用聯合治療法不失為一良策。 END THANK YOU