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安樂死的爭議 人是否擁有結束自我生命之權利? 碩研財法一甲 胡凱玲 (MA1X0219) 大綱 1 2 3 緒論 何謂安樂死 安樂死與加工自殺罪之關係 4 我國安樂死之發展趨勢 5 臨終病人之安寧療護 6 結論 壹、緒論 一、前言 每個人生的一生中，縱使旅程中的境遇不同，但終究 須經歷「生、老、病、死」的四個階段。 其中的死亡，是每個生命體最後所必定經歷的嚴肅歷 程，而在此衍生出來的安樂死之議題，又比死亡更衝 擊著人性的掙扎，故各國近年來也特別關心。且其中 安樂死又涉及各個領域，如牽涉法律、醫學、倫理、 道德、哲學、宗教等等層面，也因為牽連甚廣，又觸 及生死這個原本就難有定論的問題，所以百餘年來對 此議題總是爭執不斷。 人能夠成為生命的鬥士固然難能可 貴；然而若有人敢於面對死亡，也 是值得敬佩；但當某些人知道自己 藥石罔效，終日病痛纏身，眼看不 知道要拖延多少時日，才能從病痛 中解脫，因而不再懼怕卻反而盼望 死亡，而希望維持自己生命的尊嚴， 人生至此，是否應賦予個人決定生 命的權利?當然，每個人對於生命 的認知，不僅如人飲水，冷暖自知， 個人在生命不同階段，對於生命的 認知也不盡相同。 貳、何謂安樂死 一、安樂死的思想淵源 安樂死源自希臘語中Euthanatos一詞。其中eu是well 之意，thanatos 則是羅馬死神的名字，從字面上看，係指「好死」、「善終」的意思。 也就是沒有痛苦、平安的死亡。 安樂死其實起源甚早，當時對於重傷、重病而無法救治之患者，常以人為 的方法促其早死，以解除痛苦。例如戰場上對於重傷瀕死之戰友、印度 亦有將垂死病人或衰老求死者，投入聖河之習慣。 而在早期較為有力的學者或學派，亦對「生死」有其論點。 如柏拉圖主張社會合理性的概念，係指人的生存意義，在於對國家社會 有所貢獻價值與利益，假使人的存在對於社會並無貢獻，便是社會的浪 費者，應予以淘汰，以免影響多數人的幸福。 柏拉圖亦在「理想國」中極力倡導，所有男女關係均須加以嚴格的優生 學管制。 達爾文「物競天擇、優勝劣敗」之進化論也有相似之看法。 後來，希臘羅馬時期的斯多葛學派中該派最具影響力的 學者辛尼加，認為相較於痛苦的死，為何不選擇容易簡 單的死法，甚至也把自殺合理化，故除亦衍生自殺的風 氣逐漸盛行。故其實在早期社會中，這種讓死亡提早降 臨的方法便已經盛行。 隨後一直到後來基督教興起，這種類似自殺式的安樂死 才開始被強烈地反對。因為根據基督教教義，人的生命 乃由上帝所賦予，故而人的死亡，也只有神可以安排。 於是，從一開始喜於生命的不斷延續，到現在發現那些我們曾經以為是 在幫助你我存活的藥劑、器材、技術，的確「延續」了人類的性命，然而卻 也同時「延續」了病患的痛苦。 隨著醫學的發達，大部分的疾病 都可以治癒。縱使是腦組織死亡、 處於昏迷狀態的病人，亦可以抽 痰、定時翻轉、人工呼吸器等設 備，使其在無意識的狀態下存活。 在現今的醫學治療下，末期病人 不但受的病痛的折磨，且醫護人 員及家屬也十分辛苦，家庭與社 會在醫療費用的負擔上亦十分可 觀，而此種病人長期臥床，享受 醫療設備，等同影響了其他病人 住院接受治療的機會。故在今日， 對於一位末期病人而言，究竟是” 生命的價值”重要還是”生命的 尊嚴”重要，此一問題存在極大 的爭議，究竟末期病人有無權力 選擇安樂死， 從此延伸出了問題， 且見解兩極。 二、安樂死的種類 安樂死可分為: 消極安樂死與積極安樂死。 積極安樂死 指傷病患者為了解除殘命 肉體上的苦痛而要求醫師 積極給予藥物或注射等方 式以了殘生，例如:開立致 死處方、注射致死針劑等。 至目前為止仍受到強烈的 道德譴責，甚至相關醫事 人員若實行安樂死亦可能 受到刑法之制裁。(不屬於台 灣安寧療護的容許範圍) 消極安樂死 指僅能靠心肺復甦術(例如: 氣管內插管、體外心臟按壓、急 救藥物注射、心臟電擊、心臟人 工調頻、人工呼吸或其他救治行 為等支持性療護)始能勉強臥 床維生之病患，在一定條 件下，由醫生消極地不實 施、終止或撤除心肺復甦 術、人工餵食器或其他維 生醫療器具。 安樂死與 安寧療護 之比較 安寧療護的意義，乃指對治癒性治療已 無反應及利益的末期病患，給予病患疼 痛控制、舒適上的需要及其他症狀的緩 解，而重視心理及靈性層面之照顧；或 經醫師判定，罹患之疾病無法治癒，且 病程近期內進展至死亡已屬不可避免之 末期病人，在臨終時得以選擇不接受心 肺復甦術(CPR) ；或再一定條件下可移 除病患的維生設備。 參、安樂死與加工自殺罪之關係 憲法的15條規定，人民之生存權、工作權及財產 權，應予保障。 其中生存權的意義乃在於維持人民生存，要求國 家保障其生命的存續之權利，人民本當有此權利， 末期病人亦不例外，但若末期病人若自行了脫生 死，有無觸犯刑法第271條? 刑法第271條:「殺人者，處死刑、無期徒刑或十 年以上有期徒刑。」 刑法不處罰自殺，並非其無處罰之必要，而是因 為自殺若已既遂，已無處罰客體；倘若處罰未遂 。 卻又違反人情，甚至足以促使未死的自殺者為免 於受罰而完成其自殺行為，這也不是個恰當的規 定。是以為了防止自殺，故不處罰自殺者本身， 僅罰加工自殺之人。 故末期病人之經由醫療人員之手的安樂死，在我 國法律上的衝突主要是在刑法所謂加工自殺的部 份， 檢討如下。 一、加工自殺罪之定義 我國刑法第二百七十五條之規定：「教唆或幫助他人 使之自殺，或受其囑託 得其承諾而殺之者，處一年 以上、七年以下有期徒刑。前項之未遂犯罰之。謀為 同死而犯第一項之罪者，得免除其刑。」此為我國刑 法加工自殺罪規範。 刑法加工自殺罪的定義，乃對於本無自殺之意的人 「教唆」使其產生自殺決意，或者對於已經有自殺決 意之人提供物質上或精神上的「幫助」，或受決意自 殺之人「囑託」而殺之、或得他人「承諾」而殺害對 方。 二、加工自殺罪與安樂死之比較 (一) 加工自殺罪與積極安樂死 刑法上加工自殺罪與安樂死這個議題的衝突，即在於安樂死的 型態可否被視作違法行為。安樂死可否當做是超法規阻卻違法 事由？這個問題爭論已久，至今仍未有定論。 有學者指出，贊成者大多基於人道立場，認為安樂死應予合法 化，然因為刑法第二百七十五條之規定，對於安樂死的行為不 可主張其阻卻違法，最多只能視為刑法第五十七條酌量減刑的 依據而已。按刑法第二百七十五條第一項，受囑託殺人與得承 諾殺人罪之規定，積極安樂死雖然事先經過病患再三請求，或 者早已經立下同意書，然而在我國尚未或者尚不能承認此一阻 卻違法事由時，在該條的禁止之內。 其次，本條適用時，當然以行為人的行為得被害人囑託或承諾 為前提，不合本項要件，而違反病人意願的積極安樂死，法律 評價與一般故意殺人同，無適用加工自殺罪的餘地。 (二) 加工自殺罪與消極安樂死 消極之安樂死，典型之行為類型，乃不對臨終病患進行醫療行 為，或中止已經進行中之醫療行為，一般指以不作為之方式， 不予救助已無存活希望之病人，任其自然死亡。此類行為，並 非積極地縮短病患生命之行為，而是消極地不為延長其生命之 措施。 陳子平教授認為，消極的安樂死只要符合了醫療行為所需具備 的合法性要件，如:醫術的正當性、醫學的適當性，以及被害人 的承諾等，便屬醫師義務上的正當行為(刑法第22條)，而阻卻 違法。如有欠缺，醫師的行為就是違法。至於醫師是否有延續 病患生命的義務，一般認為醫師是沒有為病患延命的義務。 肆、我國安樂死之發展趨勢 在台灣，對於安樂死立法的推動，起因於植物人 王曉民的母親的陳情，由之而影響許多關於安樂 死的立法行動，其後亦引起廣泛討論，以下對於 我國安樂死發展趨勢及正反對見解做一介紹。 一、我國對安樂死之評價 (一)支持者之看法 隨著人類社會進步，人們對於生活的要求更高，不但要求物質生活條件之基本 滿足，亦要求精神上的充實、安逸、快樂，自然也希望得到「好死」，亦即臨 終前能得到安詳。當一個人疾病纏身救治無望，病人往往有厭世輕生之念，但 在沒有得到技術或藥物的協助下，自萌短見只會帶來更大的痛苦。生老病死乃 自然之規律，與其痛苦地掙扎求存，不如安然地死去，故贊成者認為選擇安樂 死也是人類和疾病的一種鬥爭。 人應有選擇擺脫痛苦與生命的自由與權利，這種權利不該被剝奪，作為醫者更 當尊重患者選擇安樂死的自由意願，這同樣是醫德之表現；在病患家屬方面， 安樂死可以解除由於患者的痛苦所造成親屬精神上的壓力，以及由於照顧而造 成各方面(包括精神及經濟層面)的消耗，以及由此而引起的家庭糾紛；在社會 方面，安樂死乃社會文明進步的產物，是對於陳舊生死觀念的挑戰與革新，對 於社會有積極的意義，且實施安樂死可以減輕社會的負擔。因此，支持安樂死 的人士，並不認為這麼做將悖離倫理或道德，而認為安樂死是對病患負責、對 家屬負責、對社會負責，是理智而非不道德之行為。 解除病患的不幸與痛苦，乃符合人道主義的立場，但贊成者亦 表示，實施安樂死必須要透過法律，需要制定相應的法律程序， 以便整個過程能在合法的大前提下進行。且在制定法律時，應 防止家屬藉由安樂死逃避其贍養義務，以及其他可能產生的負 面問題。 雖然經濟問題不應帶入安樂死的考慮之中，然實際上確實能使 家屬與國家減少無謂的花費，可以將寶貴的資源合理地用在需 要這些物質治病的人，而不是耗費在那些救不活的患者身上。 這種說法，或許引人爭議，但現實狀況不得不正視、面對，然 而倘若就社會整體利益，以及照顧最大多數人的這種觀點，將 經濟問題的思考點帶入安樂死這個議題的討論中，無疑是從另 一個層面及觀點，更為客觀地去體認這個問題。 (二)反對者之立場 反對安樂死的人士，認為生命是無價、是至高無上、是神聖的、是不 可侵犯的、泯滅生命價值的行為是不道德的。因此人類並無任何權利 奪取他人的性命，且在任何情況下都不可以主動地促使生命的終結。 亦認為醫學界應該不惜一切人力、物力及財力來救人，而對於任何患 有絕症的親人，都應該陪守到死才算盡了孝心與情義。安樂死是不道 德的，不符合人道主義。也有人認為安樂死會給一些不願贍養老人或 末期病患的親人開了方便之門，反對者也認為，人類應該充分利用我 們創造的財富來研究及治療不治之症，因為生命的無價，是以經濟上 的負擔相較之下實在是微不足道。 此外，反對安樂死立法的人，認為一旦開啟了安樂死合法化的管道， 即使是消極性的安樂死，那麼將產生「滑坡理論」，最後甚至積極性 的安樂死、剝奪癱瘓重症或者植物人的生存權利，可能連德國納粹時 代的屠殺也將在安樂死的合法化下歷史重演。 101年12月22日 伍、臨終病人之安寧療護 當現今大部分國家尚未在安樂死這個 議題上凝聚社會共識的狀況下，安寧療護 無疑成了合法與違法間過渡的橋樑，也是 目前較能被社會所接受，此為一種對於生 命品質與尊嚴重視的緩和作法，我國亦採 如此方式。 一、安寧療護之意義、立法目的及起源 (一)定義 依據世界衛生組織(WHO) 對安寧療護所下的定義： 「對治癒性治療已無反應及利益的末期病患之整體性積極的照顧。此時給予病 患疼痛控制及其他症狀的緩解，再加上心理層面，及靈性層面之照顧更為 重要，安寧療護的目的是協助病患及家屬獲得最佳的生活品質。」 其後，世界衛生組織後來又對「安寧療護」做了更進一步的解釋： 「安寧療護肯定生命的意義，但同時也承認死亡的自然過程。人不可加速死 亡，也不需無所不用其極的英雄式的拖延死亡過程。醫療團隊協助病患緩 解身體上的痛苦症狀，同時提供病患及家屬心理及靈性上的支持照顧，使 病患達到最佳的生活品質，並且使家屬順利渡過哀傷期。」 而台灣於中華民國八十九年所訂立的安寧緩和條例其中第三條對於”安寧緩 和醫療”之一詞，有做解釋: 「安寧緩和醫療是指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之 醫療照護，或不施行心肺復甦術。」 (二)目的 安寧緩和醫療條例第一條：「為尊重不可治癒末期病人之 醫療意願及保障其權益，特製本條例；本條例未規定者， 適用其他有關法律之規定。」 由上可知，安寧緩和醫療立法目的乃在於尊重不可治癒末 期病人之醫療意願及保障其權益，且明文規定病患得以自 己意願，依據本法選擇安寧緩和醫療的措施，而不再是被 忽視、被強迫接受一切痛苦治療，對於自己生命毫無自主 決定權利的人。 (三)起源 安寧療護源起於中世紀歐洲的Hospice，也就是「招待所」的 意思。是中世紀歐洲基督修道院中所附設的「安寧院」，用來 作為接待長途跋涉的朝聖者或是旅者的中途休息的驛站，或為 了照顧受傷、垂死病患所設立的院舍。 一九六七年，英國Dame Cicely Saunders 女士，創立現代第 一個安寧療護的醫院「聖克里斯多福安寧醫院」，開啟了現代 安寧療護的運動。該運動傳入美國，於一九七八年全美安寧緩 和醫療協會發行了安寧緩和醫療指導原則，至今全美有超過二 千五百多家的安寧設施或團體，以在宅照顧為其主要活動。 此後，安寧療護運動逐漸擴及德國、加拿大、澳洲、紐西蘭、 亞洲等，依據聖克里斯多福安寧醫院的資訊，至一九九八年止， 全世界八十一個國家有超過五千四百個安寧及緩和照護服務， 其中也包括了日本及台灣。我國於一九九0 年，在淡水馬偕醫 院，成立了第一個安寧醫院，並於2000年立法通過安寧療護醫 療條例。 二、安寧療護之措施 安寧療護的對象 主要是末期的病人， 這些人除了要面對死 亡的問題之外，還必 須承受身心的痛苦， 而究竟安寧療護提供 了哪些措施來解決病 人的各種問題，以下 將說明這些相關措施。 舒適的照護 安寧照顧重視對病人的關心及照顧，強調以舒適照護為主，並以 非病人的態度去照顧病人。裏面的設備盡可能不讓病人有住在醫 院的感覺，由其重視護理上翻身、洗澡、等細微照護。 疼痛及症狀的控制 癌末的疼痛難以忍受，疼痛的問題經常成為患者請求安樂死的重 要因素之一。安寧照顧除了使用藥物控制之外，還應用中醫的針 炙、推拿、心理支持及音樂治療等各種方法，減輕他們的痛苦。 團隊的處理 安寧的醫療團隊包括醫生、護士、心理師、精神醫師、營養師、 神職、社工及義工等。醫療團隊不僅是關心病人的病情，也重視 心理支持、人際關係、心靈的需要，以及家屬情緒上的問題。 病人為中心的照護 賦予權力、全面的策略、溝通、尊重病人的自主權。 重視生命的品質 對末期病人來說，恢復健康已經是不可能，使其身心能少受痛 苦及能平和安適的度過餘生，或許就是他們最佳的生命品質。 病人瀕死情緒的輔導 關於這個部份，每個病患由於其性格與教育等背景各自不同， 末期的心理變化也有所差異，因此需針對個別病患做不同的輔 導，才是最佳的情緒協助。 安寧病房 逝去家人 只是比我們先一站下車…… 國立成功大學醫學院附設醫院安寧病房遺族悲傷撫慰之旅 三、安寧療護在台灣之發展 1987年，台北馬偕醫院舉辦了一系列針對「臨終關懷」的講座 後，於1990 年2月正式成立國內第一家的安寧病房。隨後各地 醫院接著先後成立安寧病房。在政府立法的部份，1995年政府 衛生當局開始重視安寧照顧的需求，研擬著重政策面及保險給 付兩方面，以促進安寧照顧的發展。1996年成立「安寧療護推 動小組」，草擬「緩和醫療病房規範」與「癌症末期病人居家 照護規範」，推動「居家安寧療護試辦計劃」。 隨著衛生署委託「安寧緩和醫學會」2000 年開始作「安寧居 家及病房評鑑」後，安寧病房的健保給付於7月開始實施。同 年，「安寧療護疼痛處置參考指引」、「安寧住院療護標準作 業參考指引」、「安寧居家療護標準作業參考指引」正式完成， 使我國安寧療護在作業標準化上向前邁進了一大步。 在2000年6月時，我國立法院在眾說法及立場挾擊、拉扯之下， 三讀通過並公布萬眾囑目的〈安寧緩和醫療條例〉，而目前在 2012年12月21日也再次三讀通過〈安寧緩和醫療條例〉修正 案，而台灣則被評價死亡品質為亞洲第一名的國家。 四、安寧緩和醫療條例及現今 修正方向 目前在2012年12月21日再次三讀通過〈安寧緩和醫療條例〉修 正案，有了突破性的修正方向，過去末期病患如果未簽署安寧 緩和同意書，除了要四代親屬共同簽署同意以外，加上醫院倫 理委員會通過，才能撤除病患的維生設備。但倫理委員會並不 是天天開會，即便家屬全都同意，病人最後往往都是戴著維生 器，痛苦離世。 現今草案對此狀況做改革，如除當事人可事先預立意願書，放 棄無效的心肺復甦術或維生醫療急救外，對於意識昏迷或無法 清楚表達意願者，可經一名關係最近的家屬簽署同意即可拔管， 而若未預立意願書，也無親屬代為同意，可授權醫療團隊判斷 等，隨著安寧緩和醫療條例的修正，消極的安樂死也逐步合法 化，此一修法終為紛擾已久的消極安樂死找到一個暫時的解決 出口。 預立選擇 安寧緩和醫療意願書 安寧緩和條例第4條: 末期病人得立意願書選擇安 寧緩和醫療。 前項意願書，至少應載明下 列事項，並由意願人簽署： 一、意願人之姓名、國民身 分證統 一編號及住所或居所。 二、意願人接受安寧緩和醫 療之意願及其內容。 三、立意願書之日期。 意願書之簽署，應有具完全 行為能力者二人以上在場見 證。但實施安寧緩和醫療之 醫療機構所屬人員不得為見 證人。 結論 末期病人求生意志的起伏 並非單一因素的作用，根據 研究其主要因素有:1.身體無 法控制的疼痛及症狀2.憂鬱、 焦慮及無望感3.瞻望4.失去 控制和尊嚴5.枯竭、疲憊6. 缺乏社會支持系統7.失去生 活的目標與意義 因此在末期病人尋求安樂死 的聲音被後，他們更想要傳 達的是”我們該怎麼活”? 的問題。 生命的存在與維護絕對是病人所堅 持的第一目標，而這些判準還是會 因人而異，如相對於末期病人、植 物人和阿茲海默症的病人就有不同 的判準與決定。 故學生對安樂死的爭議，站在支持 的立場，應以末期病患的意願做為 決定的為第一順位，若末期病患認 為在身軀病痛中折磨、心靈備感疲 憊，或甚至不得不面對現實經濟及 社會支持度的壓力，冷靜理性的決 定希望接受安樂死，我們有何阻止 他的理由。 安樂死如同一把雙刃的劍，用得好 則可以解除病患痛苦且防止被不法 濫用，期望最終可達到”讓死者安 寧、讓生者安慰”的境界。 參考文獻 1.李慧菁、趙可式(2003)。末期病患向醫師要求安樂死的 原因。安寧療護雜誌，8(4)，393-401。 2.邱忠義(2011)。新修正「安寧緩和醫療條例」之安樂死 與尊嚴死評析。法學論注，57(2)，100-120。 3.葉十榕(2007)。由安樂死的發展探討醫助死亡的未來。 國立台北大學，法律專業研究所。 4.鄭雲鵬(2008)。由倫理與法律的角度探討安樂死的議題。 國立台北大學，法律專業研究所。 5.台灣安寧照顧基金會。查詢日期：102年1月5日，檢自h ttp://www.hospice.org.tw/2009/chinese/supply-3.p hp。 6.安寧緩和醫療條例修正通過//末期病患有尊嚴地走 醫界 肯定。查詢日期：102年1月5日，檢自http://tw.news. yahoo.com Thank you