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異常事件通報系統 報告者:許瓊惠 資料整理:許瓊惠、蘇惠芳 緒論(1/3) 北投某醫院急診室感冒開錯藥，劑量12倍！男童險送命。 2009年7月在宜蘭某間醫院，發生護士打錯針，造成病人陷入昏 迷狀態。 類似層出不窮的異常事件，若能藉由異常事件通報制度的推動， 蒐集這些案例，並由專家分析其發生原因，做成個案以供學習， 避免同樣的錯誤反覆發生於不同的單位或個人，達到建立安全 醫療環境的目標。 衛生署疾病管制局建立防疫資訊交換中心，使通報作業電子化， 提升通報作業的即時性與正確性，各醫療機構需將通報資料以 電子化格式傳送到防疫資訊交換中心。 目前國內各項通報或資訊系統大多為獨立運行，尚未進入整合 階段。 傳染性通報(2/3) 台灣病人安全通報系統(3/3) 醫療異常事件 凡醫療作業(含預防醫學、臨床醫療、病人用 藥、臨床護理、檢驗及放射作業)或硬體環境 預期對病人可能或已經造成非疾病預期之傷害， 意指非計畫中的事件。 醫療異常事件分類(1/9) 常見的醫療異常事件主要分為三大類： 醫療錯誤(Medical Error) 醫療不良事件(Medical Adverse Event) 警訊事件(Sentinel Event) 依據這三大類區分為五種情況： 未造成傷害的異常事件(No Harm Event) 跡近錯失(Near Miss)。 可預防可避免的不良事件(Preventable Avoidable Adverse Event) 無法避免不可預防的不良事件(Unavoidable NonPreventable Adverse Event) 醫療過失(Medical Negligence) 醫療錯誤(Medical Error)(2/9) 未正確執行原定醫療計畫之行為，亦即 「執行的錯誤」 採取不正確的醫療計畫照護病人，亦即 「計畫的錯誤」。 醫療不良事件 (Medical Adverse Event)(3/9) 係指傷害事件並非導因於原有的疾病本 身，而是由於醫療行為造成病人身體受 到傷害、住院時間延長，或在離院時仍 帶有某種程度的失能、甚至死亡 警訊事件(Sentinel Event) (4/9) 係指個案非預期的死亡，或非自然病程中永 久性的功能喪失，或發生下列事件：例如病 人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血 品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤 等事件 未造成傷害的異常事件 (No Harm Event) (5/9) 係指醫療過程中的錯誤或異常事件雖已發生於 病人身上，但是並未造成傷害，或是傷害極為 輕微，連病人都未感覺到，例如給錯維生素BComplex藥物，此藥物對病人無害。 跡近錯失(Near Miss) (6/9) 係指不經意或即時的介入行動，使得原 本可能導致意外、傷害或疾病等事件並 未真正發生，例如血庫比對血液檢體發 現輸血之病人血型為B型，但事前檢查 結果為AB型。 可預防可避免的不良事件 (Preventable Avoidable Adverse Event) (7/9) 係指按照現有的方法及知識，正確執行 即可避免發生特定傷害，卻仍然因為失 誤而造成的不良事件。 無法避免不可預防的不良事件(Unavoidable Non-Preventable Adverse Event) (8/9) 係指病人的個別差異化與醫學的複雜 性、多變性、不確定性或侷限性，使 得醫療過程與結果充滿無從掌握、無 可避免的變異，醫療流程隨時都可能 發生不可預期的狀況。 醫療過失(Medical Negligence) (9/9) 係指醫療行為不符合一般醫師所應用的 標準，故部分醫療過失具有醫療錯誤、 醫療不良事件、警訊事件的特徵。 異常事件通報(1/3) 為了提升病人安全，許多醫療機構應用異常 事件通報系統，希望能夠擷取過去的經驗， 以預防並減少異常事件或醫療錯誤的發生。 目標不只是資料蒐集，而是分析資料和辨別 預防方法，防止錯誤再次發生，以改善臨床 照護品質和安全。 異常事件通報(2/3) 建立自發性通報制度 讓平日不注意或可能會釀成嚴重後果的事件 儘早浮出檯面，並藉由系統性分析進行改善， 以避免錯誤之發生。 容易使用 免除通報人員對於醫療糾紛的疑慮與擔心 異常事件通報(2/3) 建立自發性通報制度 讓平日不注意或可能會釀成嚴重後果的事件 儘早浮出檯面，並藉由系統性分析進行改善， 以避免錯誤之發生。 容易使用 免除通報人員對於醫療糾紛的疑慮與擔心 傳染病通報(1/2) 傳染病通報(2/2) 傳染病通報系統負責傳送、登錄疾病傳染個案，以及個 案送驗資料，讓疾管局即時取得資料，以便立刻採取後 續的處理措施，有效地遏止傳染病流行。 傳染病相關業務單位可以經由系統連線，快速查詢個案 資料與歷次的檢驗結果。 過去人工整合個案資料與檢驗結果所耗費的時間可大量 縮減，以掌握監視疫情的時效性。 各業務單位與行政單位也可藉由傳染病通報系統製作統 計報表，以充分掌握轄區內疫情的發生與分布狀況，採 取必要的傳染病防治措施，同時也有利於疫情的研究。 傳染病通報系統流程(1/8) 看診 醫師經由檢查或檢驗後，發現病人患有傳染病 院內通報 醫師進入通報系統 控管通報資料、上傳資料 由感控室判定是否將此病例上傳至疾管局 接收資料 疾管局接收全台灣各家醫療機構資料後，並進行研 究分析，將研究報告結果供醫療機構參考 傳染病通報流程(6/8) 感控室上傳之畫面 傳染病通報系統之架構 傳染病通報系統通常內建在HIS內，需要 HIS伺服器儲存通報資料，醫師只要透過 HIS通報即可。 傳染病通報系統之架構圖 23 Thanks for your attention