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如何與發展遲緩兒互動(上) 邱明發 壹、何謂發展遲緩兒童 • 孩子自生命形成之後，身高即開始增長，體重增加，此即所謂 的「生長」；而器官功能及心智能力隨著成長而改變、進步及 成熟，則稱「發展」。 • 雖然身心發展皆有一定的模式可尋，但並非每個個體發展的速 率都很一致，在發展過程中，仍有一些幼兒的發展程序不一或 發展速率遠落後於其他孩子，根據世界衛生組織的研究調查： 若兒童的發展落後同年齡孩子達到20%以上，就必須接受專家 的評估、診斷與治療（吳老德，2004）。 • 因此，所謂的發展遲緩，大致上是指兒童 在器官功能、感官知覺、運動能力、動作 協調、語言溝通、認知能力、社會適應及 情緒等項目發展上有一種或數種、或全面 的發展速度落後，或品質異常（台北市早 期療育綜合服務中心，2001）。 我國兒童及青少年福利法實施細則第 六條對發展遲緩的定義 「發展遲緩而係指在認知發展、生理發展、語 言及溝通發展、心理社會發展或生活自理技能等方 面，有疑似異常或預期有發展異常情形，並經衛生 主管機關認可之醫院評估確認，發給證明之兒童。」 （內政部，民93） 常見之發展遲緩類型 • 兒童發展領域大致可分為認知、動作、語言、社會情緒或自 理能力等方面，各類發展遲緩概況簡述如下（鐘育志，民89； 邱上真，民91）： •1.認知發展遲緩 指認知事物的能力落後者，如對人、或對事物、概念屬性、 邏輯等之認識、注意、記憶、理解、推理及問題解決等能力， 與同年齡兒童比較，有 顯著落後者。 常見之發展遲緩類型 •二、功能性的分類 •2.動作發展遲緩 嬰幼兒發展最快的，首推動作發展，若動作發展明顯落後 於同年齡兒童應發展的動作指標，即稱為動作發展遲緩，包 含粗動作（如大肌肉動作）、精 細動作（如操弄物體、剪東西等） ，以及與知覺能力結合的知動協調 等動作能力。 常見之發展遲緩類型 •二、功能性的分類 •3.語言發展遲緩 語言包括接受性與表達性語言，兒童在對語言的理解或表 達能力與同年齡層兒童比較，有顯著 偏差現象而造成溝通困難者，稱之為 語言發展遲緩：包括聲音異常、構音 異常、構音障礙、語暢異常等不同類 型。 常見之發展遲緩類型 •二、功能性的分類 •4.社會情緒發展遲緩 社會情緒係指解讀臉部表情、情緒管控、人際互動或社交 技巧等之能力；當兒童處於發展期間，在情境的辨識（如危 險情境）、「所有權」的認知、對他 人的要求，或是與同儕、老師的互 動關係，顯著落後於同年齡兒童 ，稱之為社會情緒發展遲緩。 常見之發展遲緩類型 •二、功能性的分類 •5.自理能力發展遲緩 生活的自理能力指日常生活當中基本的能力，包括日常生 活中的重要活動，如自己拿筷子、湯匙吃東西 、穿脫衣服、如廁、刷牙或洗澡等， 當兒童這些能力的發展顯著落後於同 年齡的兒童應發展的能力時，即自理 能力發展遲緩。 發展遲緩嬰幼兒之可能症狀 嬰幼兒如有下列之現象即應加以特別注意，並及早送請 各縣市發展遲緩兒鑑定中心檢查，以便及時治療；使原發性 障礙得以抑制，使再發性障礙之產生得以預防。 ※頭圍大於或小於正常值。 ※嗜睡、少有活動。 ※臉部表情、眼神呆滯或異於尋常。 ※對外界刺激的反應少或不正常，或神 經肌肉活動力異常。 ※各方面發展明顯落後同齡的孩子。 發展遲緩兒需及早診斷、及早療育 • 發展遲緩是現象的總稱，其出現率，根據聯合國衛生組織的統 計大約介於6~8%之間（吳老德，2004）。對於發展遲緩兒童如 果經過及早的診斷及早的療育，可以透過醫療、教育、福利的 介入，讓部分發展遲緩兒童減少未來形成障礙的可能性或是減 輕未來障礙的程度。也就是說，經過早期的療育，可以讓孩子 的未來障礙程度由重度進展為中度，或由 中度進展到輕度，甚至一部分的發展遲緩 兒童可以在經過早期療育之後趕上發展的 里程碑。尤其3歲前及早予以療育，日後 每年將可節省6,000美元的教育經費，亦 有專家提出若3歲前進行一年早期療育， 其功效是3歲以後的十倍（台北市早期療 育綜合服務中心，2001）。 貳、如何教導發展遲緩兒 v 一、為每一位有發展遲緩兒提供個別化的教育計畫 二、提供特殊服務前，照護者應注意事項 三、安置的程序 四、 照護發展遲緩兒的一般性建議 五、如何建議幼兒家長尋求特別的幫助 六、如何處理癲癇發作的發展遲緩兒 七、照護情緒發展遲緩兒的指引 八、發現並幫助認知發展遲緩兒 一、為每一位有發展遲緩兒 提供個別化的教育計畫 因為特殊教育法第廿七條規定「各級學校應對 每位身心障礙學生擬定個別化教育計畫，並邀 請身心障礙學生家長參與其擬定及教育安置。」 所以只要班上有特殊需求的幼兒，教師就要參 與因應其特殊需求而建構之個別化教育計畫的 規劃和執行。 個別的教育計畫的內容 施行細則第十八條「……個別化教育計畫，指運用專業團隊合 作方式，針對身心障礙學生個別特性所擬定之特殊教育及相關 服務計畫，其內容應包括下列事項： 一、學生認知能力、溝通能力、行動能力、情緒、人際關係、 感官功能、健康功能、健康狀況、生活自理能力、國文、數學 等學業能力之現況。 二、學生家庭狀況。 三、學生身心障礙狀況對其在普通班上課及生活之影響。 四、適合學生之評量方式。 五、學生因行為問題影響學習者，其行政支援及處理方式。 六、學年教育目標及學期教育目標。 七、學生所需要之特殊教育及相關專業服務。 八、學生參與普通學校（班）之時間及項目。 九、學期教育目標是否達成之評量日期及標準。 十、學前教育大班、國小六年級、國中三年級及高中（職）三 年級學生之轉銜服務內容。 進一步的說明個別的教育計畫（IEPS） 前項第十款所稱轉銜服務，應依據各教育階 段之需要，包括升學輔導、生活、就業、心 理輔導、福利服務及其他相關專業服務等項 目。參與擬定個別化教育計畫人員，應包括 學校行政人員、教師、學生家長、相關專業 人員等，並得邀請學生參與；必要時，學生 家長得邀請相關人員陪同。」 第十九條「前條個別化教育計畫，學校應於 身心障礙學生開學後一個月內訂定，每學期 至少檢討一次。」 二、提供特殊服務前，教師應注意事項 「最不受限制的環境」是很重要的詞彙。這不是指 每個發展遲緩兒都必須進入普通的環境。對某些孩 子而言，在普通環境中提供一些額外的設備、服務 對他們的成長較有幫助，但是另有些孩子可能需要 更密集的看顧及特別的照護環境。 只要幼兒承受得了，半天參加普通環境的活動，另 有部分時段接受特殊照護是一種很理想的安排。 但是，偶而也會有特殊幼兒無法適應普通環境的情 形發生。照護人員應該妥善的處理此類問題，以便 增加教育成功的可能性。同時當幼兒無法再待在普 通環境時，更要有安撫幼兒、幼兒的家長及自己之 情緒的能力。 二、提供特殊服務前，教師應注意事項 （一）讓家長了解雖然照護者都具有善意，但 也有其限制，無法創造奇蹟 事實上，在照護期間，一般照護者不太可能 花太多的時間研究「什麼樣的孩子該接受特 殊服務」 。但因為照護者對於教導一般的幼 兒有豐富的知識和經驗，所以只要他們肯用 心，其照護的發展遲緩兒也能受益於他們的 知識及強調「正常」的教導方式。 二、提供特殊服務前，照護者應注意事項 （二）照護者必須估計一天要花多少心力在特殊 的幼兒上 基於同情心及為善最樂的想法讓一個發展遲緩兒到班 上是一回事，但當照護者在一個早上必須幫她換三、 四次尿溼的褲子又是另一回事了。而照護者或許也需 要給一些情緒發展遲緩的幼兒無限的時間及注意力。 問題在於照護者對所有的幼兒都有義務、責任，他們 若花費太多時間教導一個發展遲緩兒，很可能就沒辦 法適當的照顧及關懷其他幼兒了。 因此照護者在決定再接受發展遲緩兒到班上時，自己 是否負擔得了，的確要列入考慮。通常在收納照護的 前幾週照護者要付出特別多的心力，但隨著幼兒和照 護者彼此適應後，心力的付出就會逐漸少了。 二、提供特殊服務前，照護者應注意事項 （三）照護者必須反省他們接納特殊幼兒的感受 照護者很容易就抱有拯救發展遲緩兒的幻想， 並以為這些幼兒需要的只是足夠的愛，這當然是錯誤 的想法。不管是特殊或是一般的幼兒，除了照護者的 愛心外，他們還需要照護者的知識才能；照護者不能 荒謬的以為他們就能克服一切的問題。如果他們想做 好照護的工作，除了愛孩子外，他們還必須學習幫助 發展遲緩兒的方法。 三、安置的程序 在考量了可能面對的困難，但還是決定接受一個發展遲緩兒 後，照護者和家長應該開始一個有彈性，開放的試驗期。 （一）在試驗期間照護者和家長要彼此協調合作，發揮創意來 解決看是不能克服的問題。 （二）減輕幼兒剛入所的痛苦 1.例如要求家長留下來陪伴幼兒，直到他們交到朋友為止。 2.與幼兒的醫生談話，請其提供照護者一些照料發俺遲緩兒 的特別指示。 3.有時幼兒可在托兒所先待一小段的時間，然後隨著他適應 團體生活的情況，再逐漸延長在所的時間。 （三）孩子們大多不會注意到某些障礙，不必刻意的去說明； 但有些障礙需要特別的解釋，以防發生意外。 對孩子們不需要鉅細靡遺的解釋。我們不是要孩子憐憫被 其問到的發展遲緩兒，而是要教導他如何與發展遲緩兒相處 （Derman-Sparks et al., 1989）。 四、 照護發展遲緩兒的一般性建議 （一）、在發展遲緩兒身上看出他們與一般幼兒 的相同之處 應該儘量的以對待一般孩子的方式對待特殊幼兒。一直為 特殊幼兒感到抱歉與遺憾反而對他們有害無益。 處理特殊的幼兒的問題時採取前後一致的態度，合理的期盼 和妥善的政策要比處理一般正常幼兒時更為重要。教師應該可 以憑藉他們的常識及豐富的教學經驗做決定。但當他們感到困 惑，不知道接下來該如何做時應該就教於專家的意見。 四、 照護發展遲緩兒的一般性建議 （二）、採中庸之道，既不過分保護也不能期望 過高 因為太注意發展遲緩兒的安全及福利，就算不過度的保護他 們，也會剝奪他們正常表現的機會。照護者應鼓勵發展遲緩兒 參與每項活動，當然在必要時可以修改一下活動使其適合發展 遲緩兒。 過高且不合理的期望只會對發展遲緩兒造成壓力或甚至讓他 們感到絕望。照護者應為家長指出對一般的三、四歲幼兒的適 當期望，並和家長一起討論對他們的特殊孩子有什麼期望是合 理的。照護者和家長一起留意發展遲緩兒所邁出的一小步並討 論下一個階段的發展目標，如此家長就可以看出幼兒已慢慢的 進步、成長，而減低追趕那遙不可及的目標的絕望與焦慮。 四、 照護發展遲緩兒的一般性建議 （二）、採中庸之道，既不過分保護也不能期望過高 1.要切實際 照護者要能面對幼兒的發展障礙並避免給家長和幼兒錯誤的承諾及不切實際 的保證。否則，反而讓家長和幼兒延遲了接受發展障礙的事實。 照護者應該為家長示範同時接受幼兒之限制和潛能的態度，這樣才能使家長 和幼兒有平衡的心態，並幫助其接受此事實。 2.保留幼兒發展的記錄 保留發展遲緩兒的記錄尤其重要，因為這些記錄可以做為幼兒的個別教育計 畫的參考，也可幫助幼兒將來的照護者了解幼兒的興趣及進步的情形。記錄 裡應該包括對幼兒特別有意義的事件，幼兒成長或退步的指標，幼兒特別的 興趣和喜好，對幼兒有效的照護策略，以及家長、醫生、其他的相關人員提 供的寶貴資料。 有時照護者會被要求參與研究情緒發展遲緩兒，因此需要一些較詳細的觀察 記錄做為討論、諮商之用。 四、 照護發展遲緩兒的一般性建議 （三）、和家長保持聯繫 發展遲緩兒的家長及照護者更需要經常的互相 保持聯絡。 家長可以提供照護者許多有關照料孩子的細節。 家長因常往來專家與照護者之間，也可以為他 們互轉資訊。家長通常相信照護者對他們的孩 子在校的各種評語。因此，照護者應小心言辭， 維持誠懇的態度，使用尊重、誠實、希望的中 性描述。只要有機會，常和家長聊聊。 五、如何建議幼兒家長尋求特別的幫助 一、喚起家長的注意 照護者在提醒家長注意他們孩子的發展遲緩問題時要格外 的小心（特別是要提出的是很嚴重的行為問題時）。因為家長 很容易會誤以為照護者在批評、攻擊他們，指責他們不是好父 母。然而，照護者也可以做一些事，來減輕家長這種可以被體 諒的自我保護的反應。 （一）在跟家長談話時，如果照護者仔細傾聽，會發現家長十 分遲疑提出的問題。 （二）要等待一陣時日，仔細的觀察，獲得充分的資料後，才 向家長提出尋求專家幫助的建議。 （三）在對家長提出幼兒的問題前，照護者要先很明確的對家 長說明幼兒需要接受特別幫助的理由。 （四）照護者無權做診斷。 二、花時間找出適當的可推薦的資源 三、遵守專業的道德規範 六、如何處理癲癇發作的發展遲緩兒 除非是幼兒第一次在托兒所發作，否則照護者不需要為幼 兒找醫師，因為通常他們都已經在接受醫師的治療了。照護 者應該報告家長他們的孩子癲癇發作。美國癲癇基金會 （Epilepsy Foundation of America）建議採取下列程序： A.保持冷靜。癲癇本身不對幼兒造成痛苦。 B.不要試著去抑制幼兒。一旦癲癇發作就無法停止。 C.清除幼兒周圍的障礙物，他才不致於碰到硬物而受傷。不要 阻礙他的移動。 D.不要強塞東西在他的齒間。如果他的嘴是張開的，可以在他 的頰旁的齒間塞入像手帕之類的柔軟物體。 E.通常不需要請醫師過來，除非一次癲癇發作後緊接著又有另 一次發作，或一次發作持續超過十分鐘。 F.發作過後，如果幼兒需要的話，讓他好好休息。 六、如何處理癲癇發作的發展遲緩兒 教師需要跟其他可能感到好奇或苦惱的幼兒解釋剛發生 的狀況。解釋應簡單明瞭，說明事實，讓幼兒能繼續原來的活 動，而不多加揣測。 癲癇是不會傳染的。癲癇發作是因大腦皮質異常放電而對神 經系統造成干擾，異常放電的原因至今不明。壓力和疲累會提 高癲癇發作的可能性，但錯誤的用藥是造成癲癇發作的主因 （Lectenberg, 1984）。 七、照護情緒發展遲緩兒的指引 幼兒對家中的氣氛極為敏感，也許他們對造成家中不快 樂的氣氛的解釋是不正確的；但他們總是知道冥冥中有事發 生，而他們也會以各種方式來克服他們的不安。 照護者應留意幼兒行為上的顯著變化，及以下的徵兆：退 縮，不喜歡別人或無法接受別人的示好，不能單獨或和其他 的幼兒遊戲，沒興趣和別人交談，有攻擊的傾向，專注於一 個特別的活動或主題，極端情緒反應，例如嚎啕大哭、發脾 氣等。照護者也應該注意情緒煩亂的幼兒的一般徵兆：抱怨、 尿床、煩躁生氣、扯頭髮、吸吮指頭、口吃，需要像毯子、 或填充玩具這類安全的象徵等等。 七、照護情緒發展遲緩兒的指引 照護者應了解而不該譴責幼兒，也不需花太多的精力 糾正幼兒的上述那類行為。這些行為是幼兒正在家裡或托兒 所承受壓力的信號，照護者應發現真正的問題所在並改善問 題。 １.短期技巧 首先，當一個原先在所表現適應極好的幼兒，突然開始反 常了，照護者最好先考慮幼兒反常是否由於生病的原因。 ※提供給情緒煩亂的幼兒能紓解緊張、壓力的活動 ※降低標準以減輕幼兒的壓力 ※跟父母討論，一起找出讓孩子情緒煩亂的原因 ※藉著讓幼兒使用娃娃、玩偶、和戲劇性遊戲宣洩感 覺的機會，幫助他們撫平情緒 七、照護情緒發展遲緩兒的指引 ２.長期幫助有較嚴重情緒障礙的幼兒 除了治療有精神方面問題的幼兒需要特殊的環境和與專家 有較多一對一的接觸外，照料嚴重情緒障礙的幼兒並沒有特 別神秘之處。能夠成功的幫助照顧他們的因素是常識，耐心， 穩定的性情，決心，對自己的信心，還有相信幼兒和幼兒的 家庭能改變。 ※儘量的像對待其他的幼兒一樣的對待情緒障礙的幼兒，彰顯他 的長處使其成為團體中的一份子 ※預先知道幼兒的進步並不一致 ※支持其他照護幼兒的人 ※採用專家的建議，並鼓勵家長也如此做 八、發現並幫助認知發展遲緩兒 （一）、文化刺激不足認知發展遲緩兒 環境對人的智力發展也有所影響；目前已證實了智力的發 展會因為環境，尤其是貧困的環境而受到阻礙。然而，這類文 化刺激不足認知發展遲緩兒的程度，以及是否療育能夠補救其 認知發展的遲緩，還是一直受到爭議。 來自低社經地位家庭的幼兒有許多跟一般幼兒相同的特徵 和需要，但他們之中也有很多人具有一些會阻礙他們在中產階 級的生態環境成功的特徵。 許多來自低社經地位家庭的幼兒的健康情況比起中產階級 的幼兒的要差。許多來自不同文化背景的貧窮孩子，雖然能講 流利的方言或能說另一種語言，他們使用標準語言的能力很弱， 或甚至根本沒有任何的語言能力（Golden et al., 1974）。 貧窮家庭的幼兒在口語測驗上的成績要比中產階級幼兒的低。 他們也缺乏對中產階級幼兒很普遍的經驗，這些幼兒比較以行 動為導向而不做反省性的思考。 八、發現並幫助認知發展遲緩兒 不幸的，這些負面的報導常導致照護者忽視這些幼兒所擁 有的優點。例如，貧窮家庭的孩子比較能夠克服失敗的打擊， 善用金錢，或是能自在的跟社會福利工作人員或警察相處── 而這些往往是中產階級的幼兒做不到的。 甚至許多四歲的文化刺激不足認知發展遲緩兒都能表現出 獨立，幽默，或一種智慧型的憤世嫉俗。照護者若能了解這些 是他們的生活及處境的態度，教師應該佩服這些幼兒才是。 藉著提供能幫助低社經地位家庭之幼兒適應中產階級生態 環境的器材和參與機會，來補充他們的家庭教育，需要相當大 的精力、耐心及技能。照護此類幼兒的照護者必須熟悉療育方 案，選擇一個適合他們情形及喜好的模式，然後根據選定的模 式計畫及進行照護活動。 八、發現並幫助認知發展遲緩兒 （二）、照護認知發展遲緩兒的指引 認知發展遲緩程度的差異極大，輕度和中度認知發展遲緩的幼 兒極適合回歸到一般的托兒所或幼稚園。輕度認知發展遲緩的幼 兒應該能在混齡的環境裡適應得很好，而除了提醒照護者要以他 的發展階層而非生理年齡來看待衡量他外，並無其他特別需要注 意的事項。 中度認知發展遲緩的幼兒通常也能在混齡班級適應良好，但許 多照護者表示還是需要先確認這些幼兒最有價值的療育目標，並 了解如何有效照護他們的一些基本原則。 中度認知發展遲緩幼兒的基本學習目標應著重在：⑴幫助他 們獨立，包括學習簡單的自助技巧，以及能夠幫別人做些簡單的 工作，⑵幫助他們發展語言技巧，以及⑶幫助他們和其他的孩子 相處。對他們使用的教學方式要儘量簡單，不該給這類的幼兒太 多的，意義繁複的口語教導。他們需要實際具體的例子，明確的 規則，和對良好行為的一再增強。一般說來，教導智障幼兒的口 訣是具體、簡單、有趣及耐心。 八、發現並幫助認知發展遲緩兒 （二）、照護認知發展遲緩兒的指引 1.儘可能像對待其他孩子一樣的對待認知發展遲緩幼兒。 2.了解幼兒發展階段以得知幼兒下一步該學些什麼。 3.認知發展遲緩幼兒需要重複練習才能學習得好。即使簡單的 規則或工作也要講解多次直到他學會記熟了。 4.教導幼兒對他們終身都恰當的行為舉止。認知發展遲緩幼兒 已經有很多事要學、要做了，不能要求他們學將來會不實用 的行為。 5.慢慢來，講解簡單，一次強調一個重點。 6.給幼兒充裕的時間完成選定的工作。 7.藉著給幼兒簡單卻又常有令人滿意之結果的工作來鼓勵他們 持續不懈。 八、發現並幫助認知發展遲緩兒 （二）、照護認知發展遲緩兒的指引 8.牢記獨立是一項重要的目標，不要過度的保護幼兒。 9.一次只教一件事。 10.提供許多不同的刺激，且能儘量運用到感官的具體經驗。 11.不要僅以講解做為主要的照護方式，儘量多做示範。 12.鼓勵語言的發展。儘可能的鼓勵幼兒以口語回答。 13.認知發展遲緩的幼兒跟一般的幼兒一樣，對周遭人的情緒、氣 氛極為敏感，不要在幼兒的面前討論他。 14.讓幼兒知道你喜歡他。 15.在嘗試教幼兒一件新事情一段時日後，如果他還像是學不來的 話，就先把這件事擱下來；並思考是否有其他替代方案。 八、發現並幫助認知發展遲緩兒 （二）、照護認知發展遲緩兒的指引 按部就班，事先規範的照護方式對教導認知發 展遲緩的幼兒極有幫助，照護者需要先確認幼兒目 前的程度背景及了解下一個合適的療育步驟。這個 按部就班的方式如能配合行為改變技術使用更為有 效。使用謹慎的、有系統的行為改變技術的原則， 以明確、一致的方式決定獎賞或不獎賞某行為，已 證明對認知發展遲緩兒的療育極有效能。