Transcript modulo occupazione suolo pubblico

MARCA
DA BOLLO
Comune di Empoli
Richiesta occupazione suolo pubblico per attività varie
Al Sindaco
del Comune di
Empoli
Il sottoscritto ……………………………………........... nato a ……………………………….............. (
)
il ……………………..... e residente a …………………………....... Via ………………………………......
in qualità di ……………………………………..... dell'attività………………………….…..........................
………………………………………………….…. con sede a ……………………………………...............
Via …………………………………...........…. Tel.: ………………………. Fax.: …………………………
CF.................................................................... PIVA....................................................................
CHIEDE
di
effettuare
un’occupazione
temporanea
di
suolo
pubblico,
mediante
installazione
di
…………………………..……………………………………………………………………………………..
dalle ore………… del giorno……………………… alle ore………… del giorno…………………………..
per una superficie totale di mq. ………………………
L'occupazione sarà effettuata in Via della Maratona, presso lo stadio “C. Castellani” con i seguenti mezzi:
marca………………...... targa………………… dimensioni……………
marca………………...... targa………………… dimensioni……………
marca………………...... targa………………… dimensioni……………
marca………………...... targa………………… dimensioni……………
marca………………...... targa………………… dimensioni……………
marca………………...... targa………………… dimensioni……………
marca………………...... targa………………… dimensioni……………
marca………………...... targa………………… dimensioni……………
marca………………...... targa………………… dimensioni……………
marca………………...... targa………………… dimensioni……………
Dichiara inoltre che, al termine dell’occupazione, il suolo pubblico verrà reso sgombro e nelle condizioni
originarie.
Data, ……………………..
Il richidente
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Allegato n.42