Transcript Disponibilità per la somministrazione farmaci

Istituto Comprensivo Statale “Aldo Moro”
Scuole Statali: dell’ Infanzia, Primaria e Secondaria di I Grado
Via R. Salerno, 277 – 88065 GUARDAVALLE
0967/828084 Fax 0967/828603
http://www.icguardavalle.gov.it/
Mail: [email protected] - PEC:
[email protected]
Al Dirigente Scolastico
Prof. Valerio Antonio Mazza
I.C. “A. Moro”
GUARDAVALLE
Disponibilità per la somministrazione farmaci alunni
Il/La sottoscritto/a docente/collaboratore scolastico ………………………………………………………………………………
Presso la scuola …………………………………………………………………………………………………………….
Docente formato primo soccorso
SI
NO
Collaboratore scolastico formato primo soccorso
SI
NO
Considerata la richiesta dei genitori dell’alunno/a (iniziali)………………….. della classe ……………………
dichiara
la propria disponibilità:
 alla somministrazione dei farmaci per la terapia quotidiana; SI
NO
 alla somministrazione del farmaco salvavita per situazioni di emergenza, secondo le modalità
indicate nella documentazione medica prodotta.
SI
NO
Data ………………………………
Firma ……………………………………………………………….
Firma per presa visione ……………………………………………….