Transcript Scheda Iscrizione

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Riservato all’Organizzatore Reserved to Organizer
numero di gara
Gruppo Group / Classe Class
competition number
Data di arrivo e n° di protocollo
Arrival’s date and registration number
Apertura iscrizioni
Entries opening date
10 novembre 2016
November 10th, 2016
Chiusura iscrizioni
entries closing date
3 dicembre 2016
December 3rd, 2016
CONCORRENTE - COMPETITOR
Cognome
Surname
Nome
Name
Città Town
Cap Zip
Indirizzo
Address
Cell. Mob .
Fax
E-mail
Licenza Licence n°
Nazionalità Nationality
1° CONDUTTORE – 1st DRIVER
Cognome
Surname
Nome
Name
Città Town
Cap Zip
Indirizzo
Address
Tel. Ph.
E-mail
Luogo e data di nascita Place and date of birth
Licenza Licence n°
Cell. Mob .
Nazionalità Nationality
Patente Driving licence n°
Scad. Exp.
Fax
Priorità Seeding
2° CONDUTTORE – 2nd DRIVER
Cognome
Surname
Nome
Name
Città Town
Cap Zip
Indirizzo
Address
Tel. Ph.
E-mail
Luogo e data di nascita Place and date of birth
Licenza Licence n°
Cell. Mob .
Nazionalità Nationality
Patente Driving licence n°
Scad. Exp.
Fax
Priorità Seeding
VETTURA / CAR
Costruttore – Tipo
Make - Type
GRUPPO GROUP
Targa
Plate
Telaio
Chassis
Cilindrata
Engine Cap.
Omologazione n°
Fiche n°
Licenza n°
Licence n°
Scuderia
Team
CLASSE CLASS
Allegare la licenza di Scuderia 2016
Please attach 2016 Team licence
I sottoscritti dichiarano: 1) Di av ere piena conoscenza del Regolamento Sportiv o Nazionale e del Regolamento Particolare di G ara e garantiscono di rispettarli senza condizioni.
2) Di possedere la preparazione e la perizia necessaria per partecipare a prov e del tipo cui alla presente iscrizione si rif erisce e che la v ettura iscritta è adatta ed in condizione di
af f rontare la prov a stessa. 3) Di conoscere perf ettamente la dif f icoltà che il rally comporta e di av v ertire chiaramente i rischi che possono deriv argli dalla part ecipazione; ne
accetta la piena responsabilità, sollev ando nel contempo da questa il Comitato Organizzatore. 4) Di essere inf ormati sulla raccolta dei dati personali ex art. 10 legge 675/96, ed
a tal f ine acconsentono al trattamento dei propri dati personali con piena conoscenza che i dati medesimi rientrano nel nov er o dei dati sensibili.
The undersigned declares: 1) to hav e knowledge of the National Sporting Regulations and of the Special Regulations and undertakes to comply with them. 2) To hav e the
necessary preparation and ability to participate to the competition here stated and that the car is suited and in condition to take part to this competition. 3) To know perf ectly the
dif f iculties that the rally inv olves and the risks that can deriv e f rom participating to it, to accept f ull responsibility of this participation an to reliev e at the same time, the Organising
Committee f rom it. 4) To be inf ormed about Law 675/96 art. 10 about personal data and to accept the publishing of them and to hav e f ull knowle dge of their use f or the ev ent.
Firma Concorrente Competitor’s signature
Firma 1° Conduttore 1st Driver signature
Firma 2° Conduttore Codriver’s signature
TASSA DI ISCRIZIONE / ENTRY FEES
Racing Start - R1A – R1A Naz
N0 - N1 - A0 - A5 - N2 - A6 – K10 - R1B – R1B Naz.–R1C Naz–R1T Naz.
N3 - A7 - S1600 - R3C - R3T - R3D - R2B - R2C
N4 – R4 – R5 – Super 2000 (2.0 atm.-1.6 turbo) RGT – FGT – K11 – A8
WRC
€
€
€
€
€
433,10
475,80
506,30
591,70
658,80
Iva 22%
Iva 22%
Iva 22%
Iva 22%
Iva 22%
incl. – Vat
incl. – Vat
incl. – Vat
incl. – Vat
incl. – Vat
22%
22%
22%
22%
22%
incl.
incl.
incl.
incl.
incl.
Equipaggi Under 23 (sia 1° che 2° conduttore nati dopo il 31.12.1992)
Racing Start – R1A – R1A Naz.
N0 – N1 – A0 – A5 – N2 - A6 – K10 – R1B – R1B Naz.–R1C Naz.-R1T Naz.
N3 – A7 – Super 1600 – R3C – R3T – R3D – R2B – R2C
N4 – R4 – R5 – Super 2000 (2.0 atm.-1.6 turbo) RGT – FGT – K11 – A8
WRC
€
€
€
€
€
286,70
305,00
323,30
366,00
396,50
Iva 22%
Iva 22%
Iva 22%
Iva 22%
Iva 22%
incl. – Vat
incl. – Vat
incl. – Vat
incl. – Vat
incl. – Vat
22%
22%
22%
22%
22%
incl.
incl.
incl.
incl.
incl
SHAKEDOWN
SI_____ NO_____
Iscrizione RACEDAY
SI_____ NO_____
€ 146,40 Iva 22% incl. – Vat 22% incl.
Sarete presenti allo “Spiedo” di Sabato sera 10 dicembre 2016 presso la Pro-Loco di Soligo ? SI_____ NO_____
2 buoni pasto gratis per ogni equipaggio, ogni persona in più € 10,00. Per motivi organizzativi si prega di
confermare o meno la vostra presenza e eve ntuali persone in più entro il 3 dicembre 2016
Concorrenti Persona Giuridica - maggiorazione del 20% / Competitor Company – rise of 20%
I suddetti importi si intendono con la pubblicità dell'Organizzazione; in caso di rifiuto gli importi saranno aumentati di € 200,oo
The entry fees are with the pub licity of the Organising Committee; in case of refusal rise of € 200,oo
La presente domanda di iscrizione incompleta e non
accompagnata dalla relativa tassa sarà considerata nulla
The present request of entry without all the details and/or
without the payment will be considered not valid
La domanda di iscrizione dovrà essere inviata a mezzo
Raccomandata o e-mail
The request of entry must be sent by Registered mail or e-mail
PREALPI MASTER SHOW Asd
Via dell’Artigianato 2
31029 – VITTORIO VENETO (TV) Italy
e-mail: [email protected]
e-mail: [email protected]
mob. +39 348 5144551
Gli assegni circolari dovranno essere intestati a: PREALPI MASTER SHOW Asd
Bonifico Bancario intestato a: / Bank transfer to the order of:
PREALPI MASTER SHOW Asd
BANCA POPOLARE DELL’ALTO ADIGE – PIEVE DI SOLIGO (TREVISO)
Iban: IT07 W058 5661 9201 0357 1301 938
Bic:
BPAAIT2B103
PARCO ASSISTENZA / SERVICE PARK
Il Parco Assistenza è situato a SERNAGLIA DELLA BATTAGLIA (Treviso) nei parcheggi degli Impianti Sportivi e in quelli segnati nel
road-book. I giorni e gli orari di accesso sono i seguenti:
The Service Park is located to SERNAGLIA DELLA BATTAGLIA (Treviso) in the parking places of Impianti Sportivi and in those
indicated in the road-b ook. The time tab le to enter is:
Venerdì 9 dicembre 2016 – Friday December 9th, 2016
Sabato 10 dicembre 2016 - Saturday December 10th, 2016
Domenica 11 dicembre 2016 – Sunday December 11th, 2016
18.00 – 23.00
07.00 – 14.00
06.00 – 06.30
Fattura / Invoice
Intestazione / Name-Company
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Indirizzo / Address
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Partita Iva – C.F. / Vat code
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Data Date
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