Transcript Scheda Iscrizione Concorso Giubileo Santi Martiri

SCHEDA DI ISCRIZIONE AL CONCORSO
(barrare la voce interessata)
SCUOLA PRIMARIA
SCUOLA SECONDARIA I GRADO
SCUOLA SECONDARIA II GRADO
Il sottoscritto
Docente responsabile chi si occuperà di seguire il concorso
Nome_______________________________ Cognome_________________________________
nato/a _________________________________ prov. _____________ il ___________________
e-mail ___________________________________cell__________________________________
chiede
(barrare la voce interessata)
di iscrivere al concorso “Il Giubileo dei Ss. Martiri” l’alunno
Nome_______________________________ Cognome_________________________________
nato/a _________________________________ prov. _____________ il ___________________
e-mail ___________________________________cell__________________________________
di iscrivere al concorso “Il Giubileo dei Ss. Martiri” la CLASSE________della
Scuola___________________ composta da n° alunni______________________________
A tal fine dichiaro di accettare tutte le condizioni previste dal bando.
(luogo e data) ___________________________
Firma
_______________________________
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI PER MINORENNI
Modulo di consenso al trattamento e alla tutela dei dati personali e sensibili
I sottoscritti sig.____________________________ e sig.ra _________________________________genitori
dell'allievo/a__________________________ nato/a_____________________ il ________________
residente a _______________________via__________________frequentante la classe __________ della
scuola ……………………………………………, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai
sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/200, dichiarando di essere nel pieno possesso dei diritti di esercizio della
potestà genitoriale/tutoria nei confronti del minore, autorizzano la raccolta e il trattamento dei dati necessari
all’iscrizione al Concorso “Giubileo dei Ss. Martiri”, organizzato dal Comitato del “Giubileo dei Ss.
Martiri”
Data ___/___/___
Firme dei dichiaranti
__________________________________
__________________________________
Il sottoscritto sig.____________________________, consapevole delle conseguenze amministrative e
penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245/2000, dichiara di avere
effettuato la scelta/richiesta in osservanza degli artt. 316, 337 ter e 337 quater del C.C., che richiedono il
consenso di entrambi i genitori.
Firme del dichiarante
__________________________________
DICHIARAZIONE LIBERATORIA FOTO E RIPRESE (PER MINORENNE)
Dati Personali del Minore:
Nome__________________________ Cognome________________________________
nato/a a __________________________ il _____________________________________
Dati Personali del maggiorenne in qualità di:
□ Genitore □ Tutore
Nome__________________________ Cognome_________________________________
nato/a a __________________________ il _____________________________________
residente a _______________in Via ___________________________________________
tel. o cell. ______________________ e-mail ___________________________________
In qualità di genitore/tutore, con la sottoscrizione del presente atto, concedo al Comitato del “Giubileo dei
Ss. Martiri” di Bisceglie tutti i più ampi diritti in relazione all’utilizzo del materiale fotografico ritraente il
minore. Per effetto di tale sottoscrizione il Comitato del “Giubileo dei Ss. Martiri” potrà, tra le altre cose,
pubblicare il materiale su Internet, utilizzare l’immagine del minore nell’ambito di comunicazioni alla stampa
a fini redazionali, divenendo essa la legittima titolare, nei limiti di quanto consentito dalle legge, di tutti i diritti
d’autore, dei diritti connessi e comunque di ogni altro diritto relativo alla immagine del minore nell'ambito del
concorso “Giubileo dei Ss. Martiri”.
In tale qualità, il Comitato del “Giubileo dei Ss. Martiri” avrà il diritto di utilizzare e far utilizzare le relative
immagini senza limiti temporali né territoriali e in ogni sede, con ogni mezzo tecnico ora conosciuto o di
futura invenzione nei limiti previsti dalla normativa italiana. Dichiaro, infine, di essere stato informato e di
accettare che né il minore né il sottoscritto avremo nulla a pretendere dal Comitato del “Giubileo dei Ss.
Martiri” in relazione alla comparsa e all’utilizzo dell’immagine del minore.
Il genitore/tutore ________________________
La presente è, altresì, sottoscritta dall'Autore della fotografia in oggetto in segno di completa conferma ed
accettazione di quanto in essa contenuto.
Autore della fotografia/video ________________________
Il conferimento dei dati è facoltativo ma l’eventuale rifiuto a fornire i dati personali comporterà l’oggettiva
impossibilità per il Comitato del “Giubileo dei Ss. Martiri” di dare corso alle procedure previste dal
concorso (inclusa l’ammissione dei lavori alla gara, all'esposizione e all'inserimento on line delle stesse),
come da regolamento.
____________________, lì _______________
Firma _____________________________
Il sottoscritto sig.____________________________, consapevole delle conseguenze amministrative e
penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245/2000, dichiara di avere
effettuato la scelta/richiesta in osservanza degli artt. 316, 337 ter e 337 quater del C.C., che richiedono il
consenso di entrambi i genitori.
Firme del dichiarante
__________________________________
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ARTT. 13 E 23 DEL D.LGS. 196/2003)
PER MAGGIORENNI
Il/La sottoscritto ___________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________________ il __________________
residente a ___________________________________ in _________________________________
AUTORIZZA
ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D.Lgs. n. 196/2003, con la sottoscrizione del presente
modulo, il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti a seguito della segnalazione
inoltrata.
DATA________________________(Firma leggibile)______________________________________
LIBERATORIA PER IL SOGGETTO FOTOGRAFATO/RIPRESO MAGGIORENNE
relativa al Concorso “Giubileo dei Ss. Martiri” indetto Comitato del “Giubileo dei Ss. Martiri”
Località, data: ...................................
Il/la sottoscritto/a
................................................................................................................................................(Nome e
Cognome del soggetto fotografato)
nato/a a ................................................. il .................................................................................
residente in ............................................, via ......................................... n. ......, con la presente
AUTORIZZA
anche ai sensi dall'art. 10 cod. civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633, Legge sul diritto d'autore, a
titolo gratuito il Comitato del “Giubileo dei Ss. Martiri” di Bisceglie all’utilizzo della/e propria/e immagine/i
scattata/e e/o ripresa/e e contenuta nella fotografia/video per il relativo utilizzo nell’ambito del Concorso
“Giubileo dei Ss. Martiri” indetto dal Comitato del “Giubileo dei Ss. Martiri”. In tale prospettiva la foto
potrà essere pubblicata e usata a fini redazionali dal Comitato. In occasione della premiazione (aperta al
pubblico) il sottoscritto soggetto fotografato autorizza il Comitato del “Giubileo dei Ss. Martiri” di Bisceglie
all'esposizione e alla pubblicazione delle foto.
Il soggetto fotografato/ripreso _________________________________________
La presente è, altresì, sottoscritta dall'autore/autrice della foto/video in segno di completa conferma ed
accettazione di quanto in essa contenuto.
Il fotografo/Autore video _________________________________________
Il conferimento dei dati è facoltativo ma l’eventuale rifiuto a fornire i dati personali comporterà l’oggettiva
impossibilità per il Comitato del “Giubileo dei Ss. Martiri” di dare corso alle procedure previste dal
concorso (inclusa l’ammissione alla gara, come da regolamento).
Località, data_____________________________
Firma del soggetto fotografato/ripreso _________________________________________