Transcript modulo pagamento con carta

Autorizzazione a favore di SEDIMURO TRAVEL T.O. per i servizi turistici / pacchetti turistici acquistati a distanza
AUTORI ZZAZJONE ALL'ADDEBJTO SU CARTA DJ CREDJTO I CREDIT CAIW CHA RGE PEI?JVI1SS10N
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Cognome e nome I Fam i/y a11d cb ristia11 name
PAESE- CQl./NTRY
(indicare l'indirizzo completo di residenza compreso un recapito telefonico)
VI PREGO DI ADDEBITARELA CARTA DI CREDITO SOTTÒINDICATA PER L'IMPORTOIN EURO:
PLEASE CHARGE OUR CREDI! CARD FOR THE AMOUNT OF EURO:
O CARTASI
O VISA
CVV2 PER VISA*
O EUROCARD/MASTERCARD
CVC2 PER MASTERCARD*
CARTA N. - CARD ND.
(a lettere)
€
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O DINERS
O AMERICAN EXPRESS
*trattasi degli ultimi 3 numeri impressi sul retro carta
SCADENZA - EXPIRY DATE
INTESTATA A - CARDHOLDER'S NAME
DATA DI NASCITA - DATE OF BIRTH
CAP - POST CODE
CITTÀ- CITY
1
FIRMADEL TITOLARE - CARHOLDER S S/GNATURE
PROV. - COUNTRY
DATA - DATE
Il suddetto addebito viene autorizzato per l'acquisto di:
N.B. ALLEGATA FOTOCOPIA FRONTE/RETRO DELLA CARTA DI CREDITO
ENCLOSE PHOTOCOPY OF BOTH SJDES OF OUR CREDIT CARO
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