Transcript modulo di adesione - Sicurezza Cum Grano Salis

MODULO ISCRIZIONE/RINNOVO ASSOCIAZIONE CULTURALE
“SICUREZZA CUM GRANO SALIS”
MODULO N. ____/2016 - Incaricato al tesseramento: (ISCRIZIONE ONLINE) (*)
Il\la sottoscritto\a __________________________ nato a ________________
provincia di (___) il __/__/____, e residente in_________________________,
provincia di (___) via ____________________________________, n° ______
Tel. _____________, Cell _______________; Cod. Fis. __________________
email privata ____________@________, professione___________________,
CHIEDE
con la compilazione della presente istanza
 l’iscrizione
 rinnovo,
in qualità di socio, all’associazione culturale in intestazione.
A tal proposito dichiara:
 di aver preso visione dello Statuto di Sicurezza Cum Grano Salis, pubblicato sul
sito www.sicurezzacgs.it, di condividerne gli scopi e le finalità e d’impegnarsi per la
loro realizzazione;
 di rispettare i principi sanciti dallo Statuto e dai regolamenti interni, nonché quanto
deliberato dagli organi sociali;
 di non aver riportato condanne penali per delitti non colposi;
 di essere a conoscenza che la tessera, personale e non cedibile, consente l’adesione
alle iniziative di Sicurezza Cum Grano Salis per l’anno sociale di riferimento e può
essere sostituita, ad insindacabile scelta di Sicurezza Cum Grano Salis, da
apposita certificazione di iscrizione scaricabile all’occorrenza dall’interessato dal
sito-web dell’Associazione;
 che tutti i dati forniti nella presente domanda d’ammissione corrispondono al vero
e, con la sua sottoscrizione, di accettare quanto riportato nel presente modulo;
 di aver versato la quota sociale, valida per l’anno in corso, di euro 10,00 (dieci)
nel seguente modo:
sul conto corrente bancario acceso presso la Banca di Credito Cooperativo di Roma
- Agenzia n. 73 – IBAN: IT65V0832703601000000004231 - intestato a:
“Associazione Culturale Sicurezza Cum Grano Salis” - sede legale in Via
dei Mille, 36 – 00185 Roma – C.F. 97860820584”, indicando la seguente
causale: iscrizione/rinnovo, nome cognome;
 di essere stato informato, che l’iscrizione all’Associazione Sicurezza Cum Grano
Salis comporta la contestuale registrazione al sito-web della stessa, al fine di poter
usufruire dei servizi riservati ai soli associati, e che potrà, quindi, essere effettuata
automaticamente d’ufficio dagli organi preposti dell’Associazione, qualora il socio
non provvederà direttamente. Di tale evenienza verrà dato apposito avviso tramite
comunicazione all’e-mail indicata sul presente modulo;
 di inviare copia scannerizzata della presente, unitamente alla copia di un
documento di riconoscimento in corso di validità all’indirizzo mail dell’associazione
[email protected].
Luogo………………..………… Data…….….……………… Firma…………………………………………… (**)
Acquisizione del consenso dell’interessato al trattamento dei dati personali,
ai sensi della Legge 196/2003.
Il sottoscritto____________________________________________________:
 dichiara di essere stato informato/a che i dati forniti sono indispensabili per
l’iscrizione all’Associazione e saranno assolutamente tenuti riservati e trattati
esclusivamente per le finalità associative e per gli adempimenti connessi;
 dà il consenso alla raccolta dei suddetti dati personali, che saranno conservati
presso la sede legale dell’Associazione, e saranno trattati, ad esclusivo uso
interno, dai soggetti autorizzati per le incombenze inerenti all’iscrizione ed alle
relative attività sociali, nonché alla registrazione al sito web, qualora non vi
provvederà direttamente, al fine di poter usufruire dei servizi riservati agli
associati.
Luogo………………..………… Data…….….……………… Firma…………………………………………… (**)
________________
N.B.:
E’ necessaria la compilazione di tutti i campi.
Allegare copia di un documento di riconoscimento in corso di validità;
(*) riga riservata all’associazione.
(**) sottoscrizione obbligatoria.