Transcript Masterclass Scheda di Iscrizione

La pratica della psicoterapia psicoanalitica
nella scuola di pensiero inglese:
Psychotherapy Supervision Masterclass
Verona 28-30 ottobre 2016
Scheda di iscrizione
Cognome e nome: ________________________________________________
Indirizzo: _______________________________________________________
CAP: _________ Telefono: _______________ Email _____________________
Professione (barrare la casella):
❑ medico
❑ psicologo
❑ psicoterapeuta
❑ studente
❑ altra professione
Quote d’iscrizione per le giornate del 28, 29 e 30 ottobre (barrare la casella):
❑ €200,00 - medici, psicologi e psicoterapeuti
❑ €120,00 - studenti
Quota d’iscrizione per singola giornata (barrare le caselle che interessano):
❑ €100,00 - medici, psicologi e psicoterapeuti
❑ €70,00 - studenti
❑ 28 ottobre
❑ 29 ottobre
Quota di iscrizione per la singola mezza giornata del 30 ottobre
❑ €70,00 - medici, psicologi e psicoterapeuti
❑ €50,00 - studenti
Le quote sono comprensive del rilascio dei crediti ECM.
cont.: Scheda di iscrizione: Psychotherapy Supervision Masterclass, Verona 28-30 ottobre 2016
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Le quote di iscrizione sono da versare tramite:
❑ bonifico bancario a favore di:
CENTREITALIA SRLS
Banca Intesa Sanpaolo - Filiale: 03655
IBAN: IT18U0306911510100000012763
BIC: BCITITMM
Causale: “Nome e cognome del partecipante: Masterclass Verona”
❑ assegno bancario/circolare non trasferibile intestato a: CENTREITALIA SRLS
La scheda di iscrizione debitamente compilata deve essere inviata tramite e-mail
a:
[email protected]
La conferma dell’iscrizione alla Masterclass verra’ inviata per email alla ricezione
del bonifico bancario o dell’assegno.
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OBBLIGATORIO: Dati per la fatturazione
(dati dell’intestatario del conto o di colui che emette l’assegno)
Cognome e nome _________________________________________________
Istituto __________________________________________________________
Indirizzo _______________________________________ CAP _____________
Cod. Fisc. ____________________________ P.IVA ______________________
D.Lgs. n. 196/2003, sulla tutela dei dati personali: ai sensi della legge
suindicata il sottoscritto presta il proprio consenso al trattamento dei
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