Transcript Manleva Circuito 2015 - Genitore.indd

Cervesina, il
/
/
.
Il / la so oscri o/a:.................................................................. nato/a a..................................... il ..../..../ ........;
residente a ................................................. CAP............ Prov. di ....... Stato (se estero) ....................................
in via/piazza ..................................... n°..... Iden ficato con documento...........................nr....................................
rilasciato da................................. con scadenza ..../..../........in qualità di genitore esercente la patria potestà sul/
la figlio/a minore …………………………………………, nato/a a …………………………………… il ……………………………,anche in
nome e per conto dell’altro genitore esercente la patria potestà Sig. ………………………………………………………………….
al momento assente ovvero presente e che, a conferma, pure so oscrive il presente modulo
(nel caso necessi di fa ura)
CodiceFiscale..........................................................................Par taIVA........................................................................
ATTESTA
- che il proprio figlio minore ha da tempo ricevuto una completa istruzione sulle principali regole di educazione, sicurezza e
prudenza richieste per il corre o esercizio dell’a vità motoris ca in autodromo;
- che il minore gode di buona salute ed è perfe amente idoneo allo svolgimento della menzionata a vità motoris ca in autodromo con mezzi (auto e/o moto) propri in perfe a efficienza meccanica
CHIEDE
alla Nivola EvenƟ S.r.l. che il proprio figlio minore possa uƟlizzare per l’intero anno solare di soƩoscrizione del presente modulo
con il proprio veicolo, a proprio rischio ed in concorso con altri utenƟ, la pista del “Circuito Tazio Nuvolari” di Cervesina, riconoscendo senza riserve alla menzionata Società il diriƩo di interrompere o sospendere in qualsiasi momento l’uso e/o l’accesso in pista ad insindacabile giudizio della Direzione del Circuito e senza obbligo di corrispondere alcun Ɵpo di rimborso e/o di indennizzo;
DICHIARA
1. di aver preso visione dello stato della pista e delle altre stru ure ed a rezzature del Circuito, che ha trovato essere risponden alle esigenze del proprio figlio minore sopra generalizzato, nonché di impegnarsi a monitorare con nuamente le condizioni meteorologiche al fine di verificare l’idoneità della pista e delle stru ure alle cara eris che del veicolo in concreto u lizzato prima di ogni ingresso in pista, mediante effe uazione di uno e/o, occorrendo, più giri di ricognizione a velocità rido a;
2. di aver preso visione del ‘Regolamento Generale del Circuito’ in tu e le sue par , che acce a e che si obbliga a far osservare
al proprio figlio minore, so oscrivendo in rappresentanza di quest’ul mo, il modulo rela vo allo scarico di responsabilità;
3. di manlevare Nivola Even S.r.l., società che ges sce l’intero complesso “ Circuito Tazio Nuvolari”, e la Coger S.r.l., società
proprietaria del medesimo complesso immobiliare, nonché i loro organi e/o i dipenden e/o qualsiasi occasionale adde o
all’evento, da qualsiasi responsabilità per i danni che eventualmente occorreranno ai propri invita /partecipan ovvero ai loro
veicoli e da ogni conseguenza eventualmente derivante da eventuali inciden , anche se causa dire amente od indire amente dallo stato della pista e delle a rezzature del Circuito ritenute in precedenza idonee alle proprie esigenze;
4. di u lizzare un veicolo tecnicamente adeguato ed idoneo all’uso in pista, assumendosi ogni responsabilità non solo in ordine
alla sicurezza della sua circolazione, ma alla circostanza che il medesimo veicolo non verrà condo o in
pista da altre persone non previamente autorizzate dalla Direzione del Circuito.
Firma del Padre*
→__________________________________________
Firma della Madre*
→__________________________________________
*obbligatoriamente presente almeno uno dei due genitori
NIVOLA EVENTI SRL -socio unico- Strada per Corana 12
27050 CERVESINA (PV) Codice Fiscale e Par ta IVA 02563370184
tel. +39 331 299 8119 – email: [email protected]