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PILOTA
COGNOME
LUOGO DI NASCITA
DATA DI NASCITA
RESIDENZA COMPLETA
REC. TELEFONICO
EMAIL
CLUB FEDERATO - SCUDERIA
NAVIGATORE
SCHEDA D'ISCRIZIONE
NOME
COGNOME
TESSERA ASI N°
PATENTE TIPO E N°
VALIDA FINO AL
NOME
DATA DI NASCITA
TIPO
ANNO
LUOGO DI NASCITA
VETTURA
MARCA
Polizza n°
OMOLOGAZIONE N°
Assicurazione
Scadenza
ACCOMODAMENTO ALBERGHIERO
SINGOLA MATR. DOP MATR.+LET
SI
TRIPLA
NO
QUADR.
NOTE/INTOLLERANZE
DATA
FIRMA
Le prenotazioni saranno considerate valide esclusivamente se accompagnate dalla ricevuta attestante il
versamento di almeno il 50% d'acconto, sull'ammontare dell'accomodamento scelto, all'IBAN IT 55 Q 05036 17101
CC1350420903. Esse saranno registrate in ordine cronologico di arrivo. Il Comitato organizzatore si riserva la
facoltà di ammettere veicoli di particolare interesse storico, sportivo o collezionistico, seppur non muniti di
Certificato d'identità e/o rifiutare veicoli in cattivo stato di manutenzione, seppur muniti di Certificato d'identità
ASI. Il concorrente, con la firma apposta, autorizza espressamente il trattamento dei dati personali, come da
vigenti disposizioni di Legge. La manifestazione é riservata ad un massimo di 50 equipaggi per auto costruite fino al
1985. Ulteriori informazioni sul sito www.asassiracusa.it od all'email [email protected]. SCADENZA
ISCRIZIONI, SALVO DISPONIBILITA', IL 3 DICEMBRE 2016
DATA
DATA
FIRMA
SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA ASAS
CATEGORIA
NUMERO DI GARA
NOTE
INVIARE AL FAX 0931414355 OD ALL'EMAIL [email protected]