MODULO DI ISCRIZIONE MANIFESTAZIONE TROFEO ENDURO SPORT 2016

DATA e LUOGO della MANIFESTAZIONE

16 OTTOBRE 2016 CAMUGNANO (BO)

.............. NOME ........................................................... COGNOME ........................................................................................ NATO A ............................................................................... IL ................ / ............... /.............................. SCADENZA V.M ............................................ SOCIETASPORTIVA ........................................................................... EMAIL .............................................................................. TEL ................................................................................. RESIDENZA ............................................................................................................................................................... MOTO ............................................. CIUNDRATA .................................. 2T/ 4T CLASSE ........................................ LICENZA ANNUALE MSP SI N.LICENZA .......................................................................................... NO N.CARTA IDENTITA' ............................................................................ AUTOCERTIFICAZIONE CLASSE SPORTIVA di APPARTENENZA ( ) Io Sottoscritto/a dichiaro di non essermi classificato nelle prime 3 posizioni di Classe o Assoluta in nessuna tipologia di Campionato o Trofeo - anche monomarca - delle specialità Enduro Motocross Motorally negli ultimi 5 anni FIRMA del CONDUTTORE Dichiarante ........................................................................................................ AUTOCERTIFICAZIONE CONOSCENZA REGOLAMENTO e NORME SPORTIVE ( ) Io Sottoscritto/a dichiaro di aver preso visione del Regolamento Sportivo del Trofeo Enduro Sport e di essere a conoscenza delle Norme Generali di Comportamento e di osservarle per tutta la durata della manifestazione in oggetto FIRMA del CONDUTTORE Dichiarante ............................................................................................................ AUTOCERTIFICAZIONE DICHIARAZIONI VERITIERE e DECLINAZIONE RESPONSABILITA' ( ) II Sottoscritto/a dichiaro di aver reso dichiarazioni veritiere ai punti precedenti II Sottoscritto / a si impegna ad esonerare di declinare gli organizzatori nonchè loro delegati, da qualsiasi responsabilità per eventuali danni fisici o materiali in cui potrebbe incorrere durante Io svolgimento dell'evento; si impegna altresì a sollevare gli Organizzatori o loro delegati, da qualsiasi responsabilità verso terzi per eventuali danni o lesioni di cui esso stesso sia responsabile; II Sottoscritto /a dichiara di aver preso espressa visione della precedente clausola, relativa all'esonero da qualsiasi responsabilità e di accettarla espressamente anche ai sensi dell' art 1341 del Codice Civile; II Sottoscritto garantisce inoltre di essere in possesso di idonea patente di guida e che il motociclo che conduce e conforme a tutte le disposizioni del Codice della Strada, nonchè coperto da polizza assicurativa ai sensi di legge. II Sottoscritto /a è responsabile e si impegna ad osservare le norme del Codice Stradale per tutti I tratti aperti alla circolazione FIRMA del CONDUTTORE Dichiarante ...........................................................................................................

N.B. LE ISCRIZIONI DEV ONO PERVENIRE ENTRO MERCOLEDI’ 12 OTTOBRE 2016

COME DA REGOLAMENTO TROFEO ENDURO 2016 CON BONIFICO BANCARIO DELLA QUOTA DI ISCRIZIONE DI 40,00 € PER I CONDUTTORI IN POSSESSO DI LICENZA ANNUALE MSP DI 30,00 € PER LE CLASSI GIRL E 14/15 ANNI IN POSSESSO DI LICENZA ANNUALE MSP DI 60,00 € PER TUTTI I CONDUTTORI CON LICENZA GIORNALIERA (40,00 € + 20,00 € ASS. GIORNALIERA) INTESTATO A: ANCHE I SOMARI FANNO FESTA ASD IBAN IT61V0200836660000101288285 unicredit Camugnano O in contanti ( punto di raccolta anche c/o MCC Collina Motori Via Del lavoro 104 CASALECCHIO DI R BO ) [email protected] o via Fax al 051-6185175. L'ORDINE DI ARRIVO DELLE ISCRIZIONI SARÀ LA DISCRIMINANTE PER L'ORDINE DI PARTENZA ALLA GARA DOPO I PRIMI TRENTA PILOTI PARTENTI IN ORDINE DI CLASSIFICA FINALE DELLA MANIFESTAZIONE DISPUTATA. LE ISCRIZIONI CHE ARRIVERANNO DOPO IL MERCOLEDI PAGHERANNO UNA MAGGIORAZIONE DI 10 ,00 €