Transcript Inschrijfformulier

Organiseert voor de 28e keer op zaterdag 26 November 2016 de
CACIT / ABC wedstrijd voor alle rassen om de
“Jo Pluymentrofee”
aanvang: 9:00 uur op het kringgroepterrein
sportcomplex “De Valcke” te Sas van Gent
keurmeesters: Dhr T.v.Oirschot (A), Dhr L.Declercq (B)
en Dhr J.Buggenhout (C)
Pakwerkers: Dhr K Goetelen (kort) en Dhr M.Verkindere (afstand)
Inschrijving ABC wedstrijd
Naam van de hond:
Ras:
*
_______________________________________________________________________________________________
Hoogste certificaat:
Geslacht:
Keurklas:
*
*
*
_______________________________________________________________________________________________
Geboortedatum:
Tat.nr:
___________________________________________________________ __________________________________
NHSB / SZ / LOSH nr:
Chip nr:
*
___________________________________________________________
__________________________________
Datum en nummer VDH africhtingsboekje:
_______________________________________________________________________________________________
Naam vaderhond:
Keurklas:
afr.Cert:
*
*
___________________________________________________________
_____________
_________________
Naam moederhond:
keurklas:
afr.Cert:
*
*
_____________________________________________________________ _____________
__________________
Fokker:
_______________________________________________________________________________________________
Eigenaar:
Lidmaatschap ras vereniging :
______________________________________________________ ________________________________________
Geleider:
Nummer ras vereniging :
______________________________________________________
_______________________________________
Adres geleider:
Postcode:
______________________________________________________ ________________________________________
Woonplaats:
Telefoon:
______________________________________________________ ________________________________________
Lid van de Kringgroep:
E mail :
Inschrijving bij voorkeur via onze website
http://www.kgp-dewesterschelde.nl
Inschrijving verplicht tot betaling!
Het inschrijfgeld bedraagt: € 20,00
Handtekening
Secretariaat
__________________________________
ooooo
E
A.Durinck
Calandstraat 7
4551 AT Sas van Gent
Tel. 0115-45 37 13
gsm : 06-12831912
Email: [email protected]
Betaling per bank voor 20/11/2016 o.v.v. africhtingswedstrijd 26/11/2016
Bankrekening BIC: ABNANL2A IBAN: NL71ABNA0481510095 of aan de penningmeester
op de dag van het evenement.