Transcript 90 euro - Atletiekclub Pajottenland

INSCHRIJVINGSKAART 2016-2017
15 OKT 2016
Kampioenenviering
23 OKT 2016
Oefencross Bosberg
25-26-27 NOV 2016
ACP eetfestijn
19 FEB 2017
ACP cross
02 tot 06 APR 2017
Paasstage Overpelt
10 tot 14 JUL 2017
Zomerkamp Gooik
21 tot 25 AUG 2017
Zomerkamp Gooik & Bever
EEN ACP-AANSLUITING KOST :
JEUGDATLETEN : geboren van 2012 t.e.m. 2004 =
geboren van 2003 t..e.m. 1999 =
VOLWASSENEN : vanaf 17 jaar tot ... : competitie =
recreant =
GEZINSTARIEF : vanaf 3 gezinsleden aan 110 euro*
betaalt het DERDE gezinslid 90 euro *
90 euro *
110 euro *
110 euro *
100 euro *
* = INCLUSIEF 10 EURO VVK EETFESTIJN ACP
Wie aansluit als atleet ontvangt een officieel borstnummer
Wie aansluit als recreant ontvangt een aansluitingskaartje van de VAL
BETALING : LIDGELD ENKEL VIA OVERSCHRIJVING OP
BANKREKENING BE61 1032 0570 2817
MET DUIDELIJKE VERMELDING VAN
NAAM OF NAMEN VAN DE ATLEET/ATLETEN
INSCHRIJVING IS PAS GELDIG NA ONTVANGST VAN
HET LIDGELD EN INSCHRIJVINGSFORMULIER
Gezien de drukte op onze piste kunnen wij enkel atleten aanvaarden mits inschrijving
en betaling van lidgeld. Het bestuur ziet zich genoodzaakt om controles uit te voeren.
Wij danken u voor uw begrip.
Alle communicatie verloopt via het platform: ”Gimme”
Aanmelden via www.gimme.eu
Kanaal = groep (waarvan je berichten wil ontvangen aanduiden)
ATLETIEKCLUB PAJOTTENLAND
ARNE DE CREMER: voorzitter
Zeuningenstraat 48 - 1570 Tollembeek - GSM 0476 85 69 07 - [email protected]
ANNEMIE TRUYERS-LEURS: secretaris
Koning Alberstraat 164 - 1760 Roosdaal - GSM 0477 53 58 40 - [email protected]
EVI ELINCKX: jeugdsportcoördinator
Gooikeveldstraat 14 - 1755 Gooik - GSM 0497 600 196 - [email protected]
MIA HEREMANS-LAMBRECHT: ere-voorzitter
Frans Vandersteenstraat 12 - 1750 Lennik - T 02 532 59 73 - [email protected]
INFO - www.atletiekclubpajottenland.be
Vlaamse Atletiekliga vzw
ATLETIEKCLUB
PAJOTTENLAND
AANVRAAG VERGUNNING Sportjaar 2016 / 2017
r KANGOEROE geboren 2012-2011
r KANGOEROE 2 geboren 2010
r BENJAMINS geboren 2009-2008
r PUPILLEN geboren 2007-2006
r MINIMEN geboren 2005-2004
(90 euro)
(90 euro)
(90 euro)
(90 euro)
(90 euro)
r CADETTEN geboren 2003-2002
r SCHOLIEREN geboren 2001-2000
r JUN. en SEN. geboren 1999 tot 35 j.
r MASTERS vanaf 35 jaar - verjaardag
r G-ATLEET
(110 euro)
(110 euro)
(100 of110 euro)
(100 of110 euro)
(90 euro)
vanaf junior kan men aansluiten als ATLEET of RECREANT
TRAINT hoofdzakelijk
te r GALMAARDEN
te r GOOIK
Persoonlijke gegevens (INVULLEN IN DRUKLETTERS AUB)
Naam
Voornaam
Geslacht
MAN*
VROUW*
Nationaliteit
Geboorteplaats
Geboortedatum
Adres
Postcode
straat. nr.
Gemeente
GSM
E-mail
OPGELET :
Ondergetekende verklaart kennis genomen te hebben van de Statuten en Reglementen van de Vlaamse Atletiekliga en Atletiekclub
Pajottenland en ze na te leven. (www.val.be - www.atletiekclubpajottenland.be)
De aanvrager verklaart de tekst met betrekking tot het preventief sportmedisch onderzoek ontvangen en gelezen te hebben.
Alle persoonsgegevens op dit document vermeld zijn samen met het opgegeven adres bestemd voor intern gebruik door de Vlaamse Atletiekliga
(VAL) en de Koninklijke Belgische Atletiekbond (KBAB) in functie van de leden- en wedstrijdadministratie. Deze gegevens kunnen aangewend
worden door partijen contractueel verbonden met de federatie. Indien het lid niet wenst dat zijn informatie voor marketingdoeleinden wordt
gebruikt, kan hij dit melden aan de VAL. Ieder lid heeft gratis toegang tot zijn gegevens indien hij zijn identiteit bewijst.
Personen die niet wensen dat hun foto gebruikt wordt in promo-materiaal van ACP dienten de club hiervan te verwittigen.
Datum: .................................................
Handtekening aanvrager,
VOOR MINDERJARIGE PERSONEN DIENT VADER, MOEDER OF VOOGD MEDE TE ONDERTEKENEN
Bestemd voor de administratie
STAMNUMMER ATLEET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .