Transcript Medische fiche avonturenklas L3+L4 - SPWe

MEDISCHE FICHE
AVONTURENKLAS 2DE GRAAD
26 – 27 – 28 OKTOBER 2016
Naam: ………………………………………………….
Voornaam: …………………………….
Geboortedatum: … / … / …
Geboorteplaats: ………………………
Adres: ………………………………………………………………………………………………………
Telefoon: ….. / …………………………
GSM: ….. / ……………………………
Indien u afwezig bent tijdens de avonturenklas, gelieve dan je voorlopig adres of het adres van
een persoon die beschikbaar is, te noteren:
Adres: ………………………………………………………………………………………………………….
Telefoon: ….. / …………………………
GSM: ….. / ………………………………
Naam en telefoon van de huisarts:
…………………………………………………………………………………………………………………
Zijn er aandachtspunten waarmee rekening moet gehouden worden?
(bedwateren, vlug moe, speciaal dieet, slaapwandelen, voeding volgens geloofsovertuiging,….)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Zijn er ziektes te melden?
(astma, suikerziekte, epilepsie, hartziekte,…)
…………………………………………………………………………………………………………………
Moet je zoon/dochter tijdens de bosklas geneesmiddelen innemen? Ja / Nee
Zo ja:

Welke? ……………………………………………………………………………………………..

Dosering + tijdstip van inname: ………………………………………………………………….
Schoolstraat 19, 8560 Wevelgem – 056/41 42 77 – [email protected] – www.spwe.be
Is je zoon/dochter allergisch of gevoelig voor:

Bepaalde stoffen of levensmiddelen? Ja / Nee
Zo ja: welke? …………………………………………………………………………………………

Geneesmiddelen? Ja / Nee
Zo ja: welke? …………………………………………………………………………………………

Bij kleine kwaaltjes ga ik WEL / NIET akkoord dat de leerkracht een lichte medicatie geeft.
Werd je zoon/dochter gevaccineerd tegen de klem (tetanus)? Ja / Nee
In welk jaar? ……………
Zijn er nog andere inlichtingen of opmerkingen?
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Ondergetekende geeft toelating dat zijn/haar zoon/dochter meegaat op avonturenklas van 26 tot
en met 28 oktober 2016.
HANDTEKENING(EN):
………………………………………………………………………………………………………………..
Kleef hier een klevertje van het ziekenfonds met een hoekje vast !
Schoolstraat 19, 8560 Wevelgem – 056/41 42 77 – [email protected] – www.spwe.be
Schoolstraat 19, 8560 Wevelgem – 056/41 42 77 – [email protected] – www.spwe.be