Transcript Δήλωση Συμμετοχής

Α
Ο
Θ
Α Ο. Θ. .
ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ 30 / 10 / 2016
44η ΔΕΞΙΟΤΕΧΝΙΑ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΩΝ
Έλαβα γνώση του Ειδικού Κανονισμού, τον αποδέχομαι απόλυτα και επιθυμώ να δηλώσω
συμμετοχή στη 44η ΔΕΞΙΟΤΕΧΝΙΑ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΩΝ.
ΔΙΑΓΩΝΙΖΟΜΕΝΟΣ
ΟΔΗΓΟΣ
ΣΥΝΟΔΗΓΟΣ
ΕΠΙΘΕΤΟ
SURNAME
ΟΝΟΜΑ
NAME
ΨΕΥΔΩΝΥΜΟ
PSEUDONYM
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
TΗΛΕΦΩΝΟ ΚΙΝΗΤΟ
ΑΓΩΝΙΣΤΙΚΗ ΑΔΕΙΑ
LICENSE 2016
No LICENSE
No LICENSE
No LICENSE
ΑΡ. ΔΙΠΛΩΜΑΤΩΣ
DRIVER LICENSE
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ - INFORMATION FORM
ΜΑΡΚΑ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ
CAR MAKE
AΡ.ΠΛΑΙΣΙΟΥ
No CHASSIS
ΑΡ.ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
REGISTRATION NUMBER
ΚΥΛΙΝΔΡΙΣΜΟΣ
CC
FIA/FISA HOMOLOGATION FORM No
GROUP/CLASS
ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΔΙΑΓΩΝΙΖΟΜΕΝΟΥ/ΟΔΗΓΟΥ
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ
O υπογράφων συμμετέχων / οδηγός / συνοδηγός του δηλωθέντος αυτοκινήτου, στο ονομασία αγώνα, δηλώνω ότι o
οργανωτής (Α.Ο.Θ.), οι Oργανωτές , τα στελέχη και οι οδηγοί του αγώνα δεν φέρουν καμία ευθύνη έναντι τρίτων για
τυχόν ατύχημα ή τραυματισμό που μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια του αγώνα. H αστική ευθύνη βαρύνει την
ασφαλιστική εταιρεία με την οποία έχει συναφθεί συμβόλαιο κάλυψης κινδύνων από αυτές τις δραστηριότητες.
Δηλώνω ακόμη ότι γνωρίζω ότι το άθλημα που συμμετέχω είναι επικίνδυνο και ότι έχω πλήρη γνώση των κανόνων
και κανονισμών που έχουν εκδοθεί από τη FIA και την ΟΜΑΕ που καλύπτουν και ελέγχουν τους αγώνες και εγγυώμαι
να σέβομαι αυτούς τους κανόνες και κανονισμούς.
Παράβολο συμμετοχής 60€.
Η πληρωμή μπορεί να γίνει:
Στο Γραφείο του Α.Ο.Θ. ή στον παρακάτω λογαριασμό τραπέζης
Στοιχεία τραπέζης: ΤΡΑΠΕΖΑ ΠΕΙΡΑΙΩΣ
Όνομα λογαριασμού:
ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΙΣΤΙΚΟΣ ΟΜΙΛΟΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ
Αριθμός λογαριασμού:
6559-137961-040
ΙΒΑΝ: GR02 0171 5590 0065 5913 7961 040
H συμμετοχή γίνεται δεκτή μόνο με την κατάθεση του παραβόλου.
Λήξη συμμετοχών Κυριακή 30 / 10 / 2016 ώρα 10:30.
Τηλέφωνο Α.Ο.Θ. 2310-423.220 & Fax 2310-423.221 email : [email protected]