Transcript αίτηση εγγραφής. - ελληνικη εταιρια ιατρικης της εργασιας και

26 Νοεμβρίου 2016
ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ
ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΣ 2016
ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ
(αποστολή ηλεκτρονικά στο email: [email protected])
ΟΝΟΜΑ*
ΕΠΙΘΕΤΟ*
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ*
ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ*
ΤΟΠΟΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ*
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ*
TK*
ΤΗΛΕΦΩΝΟ*
FAX
EMAIL*
ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝ ΓΙΑ
ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΛΟΓΩ:
Επαγγελματικής ενασχόλησης
Επιστημονικό ενδιαφέρον
Άλλο
(περιγράψτε)
❑
❑
❑
Ελεύθερο κείμενο
(προς τους
διοργανωτές)
*να συμπληρωθεί υποχρεωτικά
Ημερομηνία: …………..
Υπογραφή: …………….